Picior reumatoid

• Piciorul reumatoid este total diferit de hallux valgus (monturi), desi sunt confundate (datorita asemanarii).
• Piciorul inflamator (denumit si "reumatoid") este deformarea tipica a piciorului din poliartrita reumatoida (PAR), dar apare frecvent si in: psoriazis, LES (lupus eritematos sistemic), scleroza multipla, spondilartropatiile seronegative si artritele reactive, sclerodermie, miastenia gravis si in alte afectiuni de tip reumatologic inflamator-autoimun, mecanismul de aparitie fiind similar.
• In cele ce urmeaza ma voi referi la poliartrita reumatoida la modul generic, fiind cea mai frecventa maladie reumatologica ce afecteaza piciorul.

• exista o asemanare evidenta din punct de vedere vizual/estetic, fiind greu de diferentiat pentru un ne-specialist in chirurgia ante-piciorului;
• aparent este vorba despre aceeasi deformatie: primul metatarsian este deplasat catre medial, apare o proeminenta mediala denumita "mont", apoi degetul mare (halucele) se deplaseaza catre degetele laterale si piciorul se destructureaza;
• se deosebesc fundamental in privinta evolutiei, tratamentului, dar mai ales in privinta rezultatului post-operator si a prognosticului;
• adesea piciorul este deja deformat (monturi, hallux valgus) in momentul declansarii bolii de sange. Afectiunea reumatologica precipita evolutia catre picior destructurat.
• piciorul reumatoid este caracterizat prin distrugeri articulare si tendinoase severe, invalidante si ireversibile, asociate leziunilor organelor interne si datorate inflamatiei specifice acestei boli de sange (poliartrita);
• complicatiile sunt regula (metatarsalgii, bursite, luxatii metatarso-falangiene), iar evolutia catre "picior destructurat" poate dura doar 6 luni;
• corectia chirurgicala este posibila, insa rezultatele acesteia depind de gravitatea leziunilor pre-existente, de agresivitatea poliartritei si de eficacitatea tratamentului de fond (medicamentos);
• confuzia dintre monturi (hallux valgus) si piciorul reumatoid poate conduce la grave complicatii si esecuri.

• maladia reumatologica este o "boala de sange", bazata pe un mecanism inflamator de tip auto-imun;
• este o maladie generala a organismului, de tip evolutiv;
• afecteaza diverse organe interne, dar si articulatiile (este cazul tuturor maladiilor inflamatorii-reumatologice).

• metatarsalgia inflamatorie este datorata sinovitei reumatoide (inflamatia imbracamintei articulatiei);
• sinovita (inflamatia sinovialei articulare) produce distrugerea articulatiilor;
• atingerea articulara este distala, bilaterala si simetrica, cu dureri ce predomina la nivelul mainilor (metacarpo-falangiene, inter-falangiene), pumnului si ante-piciorului;
• exista insa si forme atipice, cu afectare asimetrica a unui numar limitat de articulatii;
• atingerea radiologica predomina la nivelul ante-piciorului, eroziunile fiind prezente in 69% din cazurile cu mai putin de 3 luni de evolutie, iar piciorul este de 2 ori mai afectat decat mana.
• adesea, pe parcursul evolutiei, sunt atinse si articulatiile retro-piciorului (mai ales sub-taliana si talo-naviculara);
• sunt afectate in ordine descrescanda articulatiile metatarso-falangiene, metacarpo-falangiene, stiloida ulnara, interfalangienele proximale ale piciorului, carpul, radio-carpiana, inter-falangiana halucelui si inter-falangienele mainilor.
• distrugerea afecteaza si articulatiile mari (umar, cot, sold, genunchi, glezna, coloana vertebrala). O subluxatie radiologica atlanto-axoidiana (C1-C2) este frecventa.
• articulatiile se distrug rapid, progresiv si ireversibil, producandu-se dislocatii, luxatii sau anchiloze secundare, leziuni cicatriceale si retractii post-inflamatorii.

• manifestari cutaneo-mucoase: noduli reumatoizi subcutanati, uscaciune oculo-bucala in cazul sindromului Sjogren secundar, sindromul Raynaud, infarctul peri-ungheal;
• leziunile tendoanelor extrinseci (mana si picior): produc deformatii caracteristice, severe si invalidante;
• manifestari pleuro-pulmonare: pleurezie, dilatarea bronhiilor, plamanul reumatoid, precum si complicatii legate de tratamentul de fond;
• manifestari cardiace: pericardite, deseori fara manifestari clinice;
• complicatii renale: amiloidoza, dar si complicatii legate de tratamentul anti-inflamator non-steroidian;
• manifestari neurologice periferice: sindromul canalului carpian, sindromul canalului tarsian, complicatiile vascularitelor, complicatii legate de tratamentul cortizonic sau tratamentul de fond, amiloidoza;
• manifestari neurologice centrale: compresiune medulara prin subluxatie vertebrala cervicala C1-C2;
• atingerea neurologica cu deficit motor, asociat sau nu cu leziuni ulcero-necrozante ale membrelor inferioare, trebuie sa indice o vasculita reumatoida si necesita un tratament urgent, pentru a spera intr-o recuperare.

• atingerea piciorului este frecventa (prezenta la circa 70-90% din pacientii cu poliartrita reumatoida), determinand impotenta functionala dureroasa si deformatii adesea foarte greu tolerate.
• pacientul se confrunta cu incapacitatea progresiva de a se incalta convenabil si de a avea un mers normal.
• atingerea este bilaterala si adesea asimetrica, atat ca localizare cat si ca data de aparitie si gravitate.
• sunt atinse articulatiile metatarso-falangiene, atat la nivelul cartilajului cat si la nivelul componentelor anatomice stabilizatoare (capsula, placa plantara, ligamente), formatiunile teno-sinoviale ale muschilor lungi si ale spatiilor inter-si sub-metatarsiene, precum si anumiti muschi intrinseci ai piciorului.
• se produce progresiv o fragilizare a structurilor anatomice, majoritatea contribuind la sustinerea piciorului, iar distrugerea lor este responsabila de aspectul clinic al piciorului reumatoid.
• PAR nu face decat sa precipite problemele "arhitecturale" care ar fi aparut ineluctabil in cadrul unui picior “de tip static”: uneori deformatia de tip hallux valgus (monturi) precede cu mult aparitia maladiei inflamatorii.
• exista tipuri diferite de deformatii ale ante-piciorului din cadrul piciorului reumatoid: picior triunghiular, deviatie fibulara, deviatie tibiala, degete in “foc de iarba”.

• atingerile articulatiilor metatarso-falangiene laterale sunt frecvente si precoce, dar nu evolueaza catre anchiloza, spre deosebire de articulatiile halucelui (metatarso-falangiana sau inter-falangiana), care sunt distruse de catre procesul inflamator-autoimun.
• edemul peri-articular, bursitele inter-metatarsiene, ca si artrita tarso-metatarsiana vor favoriza etalarea, latirea “claviaturii” metatarsiene, favorizata si de mobilitatea particulara a M1 si M5 si de forma particulara a articulatiilor Lisfranc (tarso-metatarsiene).

• scaderea capacitatii functionale a muschilor interososi si lumbricali provoaca destabilizarea lanturilor articulare ale degetelor, cu grife secundare si luxatii metatarso-falangiene frecvente.

• teno-sinovita reumatoida antreneaza, progresiv, o necroza a tendoanelor, sursa de rupturi secundare spontane.
• exista o forma foarte severa de picior reumatoid: hallux varus reumatoid.

Examenul clinic incearca sa gestioneze 3 probleme esentiale:

• definirea dorintelor pacientului: se analizeaza functia membrului, afectarea functionala articulatie cu articulatie, dar mai ales suferinta din timpul activitatilor cotidiene;
• cunoasterea evolutivitatii maladiei: exista markeri specifici de evolutivitate, ce vor fi analizati in colaborare cu reumatologul;
• gasirea tratamentului optim pentru ameliorarea suferintei: se stie bine ca adesea nu poate fi propusa decat o chirurgie functional-paleativa, simptomatica, si doar rareori una reconstructiva/curativa.

• diagnosticul precoce este vital pentru viitorul functional al piciorului;
• orice intarziere de diagnostic nu va putea fi recuperata functional niciodata;

• puseele inflamatorii determina aparitia si dezvoltarea unui “picior static de evolutie rapida”, cu toate caracteristicile acestuia, peste care se suprapun distructiile articulare caracteristice procesului inflamator auto-imun. Acest tip de picior se aseamana frapant cu piciorul destructurat (avansat si complicat), ultimul stadiu de evolutie in hallux valgus (monturi) .
• deformatiile se agraveaza datorita unor cauze de tip mecanic: efectul greutatii corporale asupra leziunilor inflamatorii instabile, incaltaminte neadecvata, dezechilibru intre grupele musculare.
• evolutia poate fi mono-ciclica (pusee inflamatorii alternand cu perioade de remisiune), progresiva sau cel mai adesea poli-ciclica (pusee fara veritabile perioade de remisiune).
• evolutia nu este predictibila in cazul unei poliartrite reumatoide aflate in stadiu de debut.
• exista totusi factori predictivi negativi: numarul mare de articulatii implicate la debut, prezenta manifestarilor extra-articulare, prezenta nodulilor reumatoizi, leziunile radiologice precoce, prezenta unui sindrom inflamator important biologic initial (CRP crescuta), factor reumatoid prezent initial si in concentratii ridicate in sange, pozitivitatea anticorpilor anti-keratina, nivelul scazut socio-economic, prezenta unui anume teren genetic (HLA-DR- 0104, 0404, sau 0408).

Este imperativa ameliorarea durerilor pacientului, dar este indispensabil tratamentul de fond al maladiei reumatoide, gandind la viitorul pacientului si avand ca obiectiv principal lupta impotriva handicapului functional, precum si limitarea distrugerilor articulare.

• tratamentul simptomatic amelioreaza suferinta articulară (este bazat pe antialgice, anti-inflamatoare non-steroidiene sau steroidiene); nu poate fi utilizat in mod izolat, in absenta tratamentului de fond.
• este necesara instaurarea, cat mai precoce posibil, a unui tratament de fond, in paralel cu tratamentul simptomatic;
• tratamentul de fond diminueaza sinovita inflamatorie si reduce, astfel, durerea articulara;
• alegerea tratamentului de fond se va face in functie de severitatea maladiei, de factorii prognostici initiali, de prezenta sau nu a eroziunilor osoase, de antecedentele pacientului, de eventualele contraindicatii, dar si de scoala de medicina sau de obisnuinta manipularii unui anume medicament.
• tratamentul de fond trebuie instaurat de catre reumatolog, pe baza diagnosticului clinic si mai putin in functie de analize sangvine sau de radiografii.
• distrugerile articulare majore survin in primii doi ani de evolutie. De obicei, in aceasta perioada evolutia este atipica, adesea de tip seronegativ (avand analizele specifice normale), iar intarzierea frecventa a instituirii tratamentului de fond conduce la leziuni articulare grave, rapide, masive si ireversibile. De aici rezulta importanta capitala a diagnosticului precoce si a instituirii tratamentului de fond, chiar in absenta tabloului clinic/paraclinic complet si caracteristic.
• tratamentul de fond (medicamentos) trebuie inceput cel mai tarziu la 3 luni de la debutul simptomelor tipice poliartritei, fara a mai astepta confirmarea prin intermediul analizelor sanguine (confirmare ce survine, uneori, dupa 1-2-3 ani de evolutie...).
• tratamentele de fond clasice sunt prescrise inca de la inceput, cu tendinta de a utiliza tratamente zise “agresive”, nu lipsite de efecte secundare potentiale, dar care au facut proba eficacitatii lor in termen de eroziune radiologica (cum este Methotrexat-ul).
• leflunomida este o molecula importanta, indicata in formele de PAR ale adultului si bazandu-se pe blocarea limfocitelor T activate. Are insa si efecte secundare deloc neglijabile: tulburari digestive, pierdere in greutate, caderea parului, hipertensiune arteriala, citoliza hepatica, toate acestea facand dificila utilizarea acestui medicament.
• tratamentul biologic (anticorpii monoclonali), tratamente imuno-modulatoare prin agenti biologici, a schimbat fundamental optica despre posibilitatile terapeutice in PAR. La baza utilizarii agentilor biologici sta constatarea unui dezechilibru intre citokinele anti-inflamatoare si cele pro-inflamatoare (cum este TNFa) in favoarea TNFa, care este responsabil de fenomenele inflamatoare si destructive. Utilizarea Infliximab-ului (anticorp moncoclonal anti-TNFa) sau a etanercept-ului (partea unui receptor solubil al TNFa) antreneaza nu numai o ameliorare clinica si biologica la 60% dintre pacienti, dar incetineste si distrugerea radiologica articulara. Trebuie amintit insa pretul ridicat al acestor medicamente, precum si efectele secundare nedorite (infectioase sau tumorale).
• tratamentul cortizonic trebuie utilizat pe o perioada cat mai scurta posibil, datorita efectelor secundare binecunoscute;
• exista si tratamente alternative cum sunt sinoviortezele (cu triamcinolon, acid osmic sau izotopice), cu rol atat simptomatic, dar care limiteaza proliferarea sinoviala;
• ortezele pentru mana sau picior, incaltamintea ortopedica si kinetoterapia lupta impotriva amiotrofiei si a agravarii redorilor articulare.
• sprijinul psihologului este deseori necesar, dat fiind impactul psihologic major al acestei grele boli, invalidanta si uneori inestetica, mai ales in cadrul unei strategii terapeutice complexe instituita precoce.

• tratamentul biologic (anticorpii monoclonali), tratamente imuno-modulatoare prin agenti biologici, au schimbat fundamental optica despre posibilitatile terapeutice in PAR.
• tratamentul biologic diminueaza sinovita inflamatorie, reduce durerea articulara si evita sau intarzie distrugerile articulare severe si invalidante;
• datorita tratamentului biologic, in tarile occidentale se mai intalnesc rarissim distructii masive ale ante-piciorului (picior reumatoid destructurat).

Strategia este esentiala! Spre deosebire de un pacient cu o leziune degenerativa artrozica, aici este vorba despre un pacient cu o boala generala si poli-articulara, de evolutivitate variabila dar potentiala, fiind necesara definirea prioritatilor si fixarea unui planning operator.

• presupune o colaborare pluri-disciplinara.
• pe de o parte exista atingerea rahis-ului si a membrelor superioare, pe de alta parte exista atingerea regionala a membrului inferior. Trebuie analizata afectarea concomitenta a retro-piciorului si a ante-piciorului. Finalmente trebuie tinut cont de o eventuala atingere poli-articulara.
• prima prioritate este evitarea complicatiilor neurologice pre- si post-operatorii, mai ales existenta unei instabilitati rahidiene de tip C1-C2, in perspectiva unei intubatii dintr-o anestezie generala.
• a doua prioritate consta in a reda autonomia si a permite mersul pacientilor, adesea foarte handicapati; din acest motiv sunt privilegiate interventiile pe membrele inferioare, cu exceptia unei urgente functionale cum este ruptura tendinoasa la pumn.
• o data problema cervicala rezolvata, prioritare sunt membrele inferioare, prin leziunile cele mai distale; eventualele artroplastii suprajacente (sold, genunchi, glezna) vor fi astfel protejate de infectiile potentiale, datorate leziunilor cutanate ale picioarelor.
• o interventie chirurgicala la nivelul piciorului este de obicei “valorizanta” din punct de vedere psihologic, o interventie "castigatoare" redand speranta si increderea pacientului in tratamentul chirurgical. Cel mai frecvent este vorba despre interventii chirurgicale multiple, seriate, necesitand perioade lungi de recuperare.

• ante-picior sau retro-picior: de obicei retro-piciorul este asimptomatic, in ciuda atingerii clinice si radiologice uneori evidente.
• interventiile trebuie grupate "strategic", in scopul diminuarii numarului de anestezii si a duratei incapacitatii pacientilor multi-operati."
• "cand" trebuie operat si mai ales "cum" trebuie operat??
• chirurgia trebuie practicata la momentul oportun si nu va fi o "chirurgie de salvare" a unui picior total destructrurat, distrus de procesul inflamator-reumatoid;
• exista o chirurgie “preventiva" sau este doar paleativa ?
• procedeele chirurgicale sunt multiple, ne-existand un “gold-standard”;
• totul depinde de gradul de afectare articulara, de tipul de evolutie a procesului inflamator auto-imun;
• interventia trebuie gandita a fi “castigatoare” intr-o singura etapa si sa excluda re-interventia sau micile interventii corectoare (relativ frecvente in gestionarea deformatiilor complexe ale ante-piciorului).

• nu exista absolut nici o motivatie medicala pentru amputarea unui deget;
• degetele sunt normale, dar sunt obligate sa se deformeze datorita procesului inflamator-reumatoid (sinovita reumatoida);
• piciorul are nevoie de toate degetele pentru o corecta functionare;
• amputatia unui singur deget produce destructurarea totala a arhitecturii piciorului;
• orice deformatie pre-existenta se agraveaza, durerea plantara anterioara (metatarsalgie) devine insuportabila, iar mersul devine dificil;
• este extrem de dificila, aproape imposibila, corectia ulterioara a deformatiei unui picior avand un deget amputat.

• exista doua principii in tratamentul chirurgical al piciorului reumatoid: chirurgia « radicala » (amputatia articulatiilor metatarso-falangiene) si chirurgia « conservatoare » (mentinerea articulatiilor metatarso-falangiene);
• de ce este importanta conservarea (pastrarea) articulatiilor si trebuie evitata indepartarea (amputatia) lor?
• degetele nu sunt afectate, dar ele se deformeaza din cauza destructurarii biomecanice a ante-piciorului
• functionarea « normala » a piciorului presupune existenta acestor articulatii;

• procedeele chirurgicale « conservatoare » sunt aceleasi ca in cazul “monturilor” clasice (osteotomii metatarsiene);
• procedeele chirurgicale « conservatoare » sunt evitate in lume datorita gradului extrem de dificultate si de risc ;
•  interventiile zise “radicale”, de tip Hoffman-Lelievre, recurg la blocarea (artrodeza) articulatiei degetului mare si la amputatia articulatiilor metatarso-falangiene laterale.
• scoala anglo-saxona recomanda  chiar amputatia ante-piciorului, ca solutie curativa radicala, rapida si relativ eficace.

• trebuie evitate interventiile de tip Keller sau Mayo (amputatiile articulatiei Mt-Ph 1), frecvent practicate in Romania si in lume.
• este foarte important mersul cu sprijin pe piciorul operat inca din prima zi, in scopul mentinerii autonomiei pacientului.

• obiectivul primordial este conservarea articulatiilor (evitarea amputatiilor articulare);
• degetele nu trebuie operate, chiar daca sunt (aparent) deformate;
• corectia piciorului reumatoid presupune sectionarea metatarsienelor (oasele din spatele degetelor), in scopul schimbarii lungimii, inclinatiei si pozitiei acestora;
• se aplica principiile „chirurgiei globale a ante-piciorului”, descrise pe pagina de site dedicata corectiei monturilor (hallux valgus);
• interventia este extrem de complicata, dar permite obtinerea unor bune rezultate din punct de vedere functional (disparitia durerii, imbunatatirea mersului);
• corectia celor 5 metatarsiene permite obtinerea unui nou picior, care va functiona in conditii biomecanice mai bune, facilitand disparitia suferintei.

• obtinerea unui ante-picior armonios, usor de incaltat;
• conservarea articulatiilor (evitarea amputatiilor articulare), conditie indispensabila unei bunei functionari a ante-piciorului;
• castigarea unei autonomii si a unui perimetru de mers rezonabile, in vederea mentinerii unui status profesional corespunzator;
• disparitia durerilor, mai ales a celor plantare (metatarsalgii);
• disparitia “bataturilor” (hiperkeratoze), a luxatiilor metatarso-falangiene si a grifelor digitale.