Monturi picioare (hallux valgus)

 
HV ultra sever
 

Monturile NU apar datorita incaltamintei

Monturile NU sunt "mostenite" (ereditare)

Ce NU ESTE montul (hallux valgus)?

  • montul (hallux valgus) nu este un "depozit de sare";
  • montul (hallux valgus) nu este o excrescenta, un os sau un cartilaj „crescut”;
  • montul (hallux valgus) nu este o tumora ("exostoza"), ce ar putea fi "extirpata";
  • montul nu este o problema a degetului mare, desi este denumit "hallux valgus" ("degetul mare" care se deplaseaza catre lateral).

Ce ESTE montul (hallux valgus)?

  • denumire corecta: un mónt-doua mónturi (si nu "montúra" sau "montúri");
  • montul este un os normal (primul metatarsian), devenit proeminent prin deplasarea (translatia) sa progresiva catre medial;
  • translatia primului metatarsian obliga « degetul mare » (halucele) sa se deplaseze in sens invers, catre degetele laterale, pe care le impinge si le deformeaza progresiv;
  • exista monturi in care halucele (« degetul mare ») nu este deplasat, constatandu-se doar deplasarea primului metatarsian (M1), care este proeminent;
  • intelegerea mecanismului deformatiei face inutila incercarea de corectie fortata a degetului mare prin diferite dispozitive (orteze).
 

 

Deplasare degete

HV congenital

 

Deformatia evolueaza in doua directii diferite

  • evolutia catre "picior destructurat", cea mai frecventa (90%): primul metatarsian se deplaseaza tot mai mult catre medial, impingand "degetul mare" (halucele) catre celelalte degete;
  • piciorul se deformeaza progresiv, se "lateste" si apar complicatiile inevitabile: metatarsalgii, bataturi, luxatiile degetelor si suprapunerea (incalecarea) finala a acestora;
  • stadiul final de evolutie este piciorul « destructurat »: total deformat, greu de incaltat si dificil de utilizat pentru ortostatism si mers;
  • este considerata evolutia "favorabila", deoarece tratamentul este bine codificat iar rezultatele sunt multumitoare si previzibile.
 

Picior destructurat bilateralHV ultra-sever Ghe

 
  • evolutia artrozica, mai rara (10%):  articulatia "degetului mare" se distruge printr-un proces de uzura progresiva (artroza) si rezulta hallux valgus-rigidus;
  • in hallux valgus-rigidus lipsesc complicatiile habituale (metatarsalgiile, grifele, luxatiile metatarso-falangiene).
  • este evolutia mai putin "favorabila" si dezirabila: tratamentele sunt doar paleative, iar rezultatele sunt corecte estetic, dar relativ modeste functional.
 

 

HV balerina

 

Agravare progresiva si inevitabila

Evolutia nu poate fi oprita si nici incetinita

  • piciorul devine tot mai dificil de incaltat, conflictul mont-incaltaminte produce inflamatia locala a tegumentului, colectii lichidiene ("bursite") si chiar plagi grave;
  • durerile sunt importante, initial fiind provocate de incaltamintea prea stramta; ulterior apar dureri articulare (mai ales in cazul evolutiei artrozice, hallux valgus-rigidus), apar dureri plantare anterioare (metatarsalgii) etc.
  • ritmul agravarii nu poate fi anticipat: uneori evolutia poate dura zeci de ani, alteori piciorul se destructureaza in 6-12 luni;
  • evolutia catre agravare nu poate fi nici stopata si nici incetinita;
  • modificarile structurilor anatomice  specifice piciorului destructurat sunt ireversibile: nici o interventie chirurgicala nu poate "repara" aceste distrugeri.
 

 

Montul (hallux valgus) este adesea confundat

  • o examinare superficiala a piciorului favorizeaza erorile de diagnostic;
  • montul (hallux valgus) este considerat fie un osteofit, fie o exostoza (tumora), fie o "depunere de sare";
  • aceste confuzii pot produce grave complicatii, deoarece tratamentele sunt profund diferite.

Confuzia cu osteofitul (hallux rigidus)

Montul NU este un osteofit

  • montul (hallux valgus) NU este un osteofit sau "pinten";
  • osteofitul este o productie osteo-cartilaginoasa ce apare in vecinatatea unei articulatii, ca urmare a distrugerii progresive a acesteia;
  • hallux rigidus (artroza articulatiei "degetului mare") se insoteste de apariția osteofitului, care poate fi indepartat ("extirpat") in anumite conditii, tinand cont ca este o reactie de auto-aparare a articulatiei;
  • montul (hallux valgus) nu poate fi "extirpat", deoarece reprezinta un os normal, devenit proeminent prin deplasarea lui progresiva.
 

HR sever

 

Confuzia cu exostoza

Montul NU este o tumora

  • montul (hallux valgus) NU este o exostoza (tumora osteo-cartilaginoasa benigna);
  • exostoza poate fi indepartata chirurgical, fiind un tesut excesiv, de tip tumoral; 
  • amputatia partiala a capului metatarsianului 1 ("exostozectomia", operatia Schede) probeaza ne-cunoasterea mecanismului de aparitie a deformatiei: este inutila si mutilanta, compromite articulatia si face dificila o corectie ulterioara adecvata.
 

 

Confuzia cu guta

Montul NU este un "depozit de sare"

  • montul (hallux valgus) NU este o « acumulare de sare », asa cum se afirma frecvent;
  • depozitele de cristale de urati (acid uric) in jurul articulatiei "degetului mare" caracterizeaza artropatia micro-cristalina (guta);
  • guta este o maladie metabolica a rinichiului/ficatului, ce se trateaza doar prin dieta si prin medicamente;
  • orice "leac pentru topirea depozitelor de sare" este lipsit de logica elementara si chiar periculos;
  • confuzia montului cu guta are consecinte terapeutice grave;
  • "depozitele de sare" din guta nu se indeparteaza chirurgical, din simplul motiv ca se vor reface in lipsa unui tratament medicamentos adecvat;
  • montul (hallux valgus) reprezinta un os deplasat, deci corectia este exclusiv chirurgicala. 
 

 

Confuzia proeminentelor

Montul NU este o proeminenta a halucelui ("degetul mare"), ci a primului metatarsian

  • montul este privit si descris, clasic, ca o simpla deplasare a "degetului mare" catre degetele laterale;
  • denumirea medicala "hallux valgus" intretine confuzia: semnifica devierea halucelui in valgus, spre lateral, dar nu explica substratul deformatiei;
  • in realitate, cel care se deplaseaza este primul metatarsian (osul din spatele "degetului mare"), obligand "degetul mare" (halucele) sa se deplaseze in sens invers;
  • denumirea corecta ar fi: "metatarsus primus varus, cu hallux valgus secundar";
  • prin urmare, corectia chirurgicala se adreseaza osului deplasat (primului metatarsian) si nu "degetului mare" (haluce);
  • o deplasare izolata a "degetului mare" (haluce) ar justifica incercarea de redresare fortata, prin mijloace externe ("orteza pentru hallux valgus"), incercare iluzorie si lipsita de logica;
  • deplasarea primului metatarsian este definitiva, evolutiva si ireversibila, deci imposibil de redresat prin mijloce externe ("orteza pentru hallux valgus");
  • incercarea de redresare fortata a "degetului mare" (prin utilizarea ortezelor) produce hiper-presiune articulara si distrugerea rapida si definitiva a articulatiei (hallux rigidus iatrogen).
 

 

 
 

Handicap social sau impotenta functionala?

Prejudiciul social-estetic este primordial pentru pacienta de orice varsta:

  • piciorul cu monturi este deformat, inestetic, are bataturi si impune utilizarea incaltamintei hiper-largi, greu de acceptat:
  • deformatia piciorului este resimtita ca un veritabil handicap social, cu profunde implicatii de ordin psihologic;
  • prejudiciul social-estetic nu poate fi neglijat, chiar daca nu este determinant: va fi luat in considerare in alegerea tratamentului optim, motivat de cerintele complexe ale femeii moderne. 

Prejudiciul functional (durere, mers dificil) poate fi de tip :

  • subiectiv: suferinta este datorata conflictul montului cu incaltamintea;
  • obiectiv: durerea apare indiferent de incaltamintea adoptata.

 
 

Mituri despre monturi

  1. Incaltamintea si monturile (hallux valgus);
  2. « Mostenirea genetica » si monturile (hallux valgus);
  3. Piciorul plat si monturile (hallux valgus);
  4. Forma piciorului si monturile (hallux valgus);
  5. Sportul, baletul, dansul si monturile (hallux valgus);
  6. Doar femeile au monturi (hallux valgus).

 
 

 

HV ArgHV congenital Nis

 

Mitul nr. 1: Incaltamintea si monturile (hallux valgus).

  • afectarea predominant feminina (90%) a generat ipoteza ca piciorul este deformat de  incaltamintea stramta;
  • monturile NU sunt datorate incaltamintei: este un fapt demonstrat stiintific (statistic);
  • monturile apar adesea in adolescenta, inainte de portul pantofilor « eleganti »;
  • 50% dintre femeile cu monturi (hallux valgus) n-au purtat vreodata pantofi „eleganti”, stramti sau cu toc inalt;
  • monturile sunt la fel de frecvente in comunitatile ce utilizeaza sau nu incaltamintea;
  • incaltamintea inadecvata agraveaza evolutia unei deformatii pre-existente: destabilizeaza articulatia «degetului mare» (metatarso-falangiana), prin constrangerea de tip mecanic pe care o exercita la adresa ante-piciorului.

 

 

Mitul nr. 2: "Mostenirea genetica" si monturile.

  • monturile (hallux valgus) nu se "mostenesc" si nu sunt ereditare;
  • nu s-a putut demonstra stiintific transmiterea ereditara (genetica) a deformatiei (nu s-a descoperit "gena montului");
  • si totusi, de ce membrii aceleiasi familii au picioarele deformate similar?
  • se observa un istoric " familial" al monturilor (hallux valgus), o « predispozitie familiala» : exista o « conformatie arhitecturala »  similara a oaselor ante-piciorului, asociata cu aparitia "monturilor" (hallux valgus).

 

HV ultra-sever Bot

 

Mitul nr. 3: Monturile apar din cauza piciorului plat ("platfus")

Piciorul plat (popular, "platfus"):

  • este considerat,  in "ortopedia clasica",  ca o afectiune severa: produce suferinta, determina complicatii si necesita tratament sustinut si precoce;
  • in Romania tinerii sunt (inca) refuzati in institutiile militare pe motiv de "picior plat";
  • de fapt, piciorul plat juvenil este doar o varianta de normalitate a piciorului: nu provoaca suferinta si nu necesita tratament decat rarissim.

Piciorul plat si monturile:

  • in ortopedia "clasica" se considera ca monturile sunt consecinta piciorului plat;
  • statistic, nici 10% dintre monturi nu se asociaza cu un picior plat, ceea ce face pur intamplatoare alaturarea celor doua entitati;
  • exista, totusi, o anumita legatura intre piciorul plat si monturi: laxitatea ligamentara generalizata;
  • afectiunile ce provoaca picior plat secundar pot agrava si evolutia montului (hallux valgus)deja existent: tulburari de tip rotational ale membrului inferior, piciorul plat trofostatic (al femeii obeze, in perioada peri-menopauzica), piciorul reumatoid, afectiuni genetice ale tesutului conjunctiv, miastenia gravis sau afectiuni neurologice.

 

 

Mitul nr. 4: Forma piciorului produce deformarea acestuia

Exista convingerea ca forma exterioara a piciorului determina aparitia unei anumite deformatii; este partial adevarat, deoarece nu exista corelatii statistice in acest sens.

Piciorul de tip « egiptean »

  • "degetul mare" (halucele) este mai lung decat urmatorul;
  • este dificil de incaltat, iar conflictul cu incaltamintea determina frecvente probleme ale unghiei;
  • teoria "mecanicista" afirma ca incaltamintea stramta obliga degetul mare sa se deplaseze, determinand aparitia monturilor (hallux valgus);
  • teoria "mecanicista" este evident falsa, deoarece deformatia consta in deplasarea primului metatarsian, iar deplasarea halucelui ("degetul mare") este doar secundara;
  • piciorul de tip "egiptean" este asociat mai frecvent cu hallux rigidus (artroza metatarso-falangiana a halucelui).

 

 

Piciorul de tip « grec »

  • "degetul mare" (halucele) este mai scurt decat urmatorul;
  • este asociat mai frecvent cu metatarsalgia (sprijinul podal se transfera catre metatarsienele laterale);
  • monturile apar cu frecventa similara la piciorul "grec" sau la piciorul "egiptean”; este logic, deoarece montul nu apare datorita deplasarii halucelui ("degetul mare"), ci datorita deplasarii primului metatarsian.
  • de fapt, metatarsalgia este datorata mai ales monturilor (hallux valgus) si mai putin formei piciorului, "egiptean" sau "grec".
 

 

Piciorul de tip "patrat"

  • „degetul mare” (halucele) este la fel de lung ca urmatorul;
  • este cel mai dificil de incaltat (este un picior "mai lat");
  • frecventa aparitiei monturilor (hallux valgus) la piciorul „patrat” este similara cu piciorul "egiptean" sau cel "grec";
  • corectia montului (hallux valgus) poate transforma un picior "patrat" intr-un picior "grec", mai usor de incaltat.
 

 

Mitul nr 5: Sportul si monturile (hallux valgus).

  • nu exista o legatura, demonstrata stiintific, intre sport si aparitia monturilor (hallux valgus);
  • sporturile agresive pentru picior (balet, dans, gimnastica, foot-ball, atletism, tenis etc) nu produc monturi, ci pot doar agrava evolutia unei deformatii deja existente;
  • efortul fizic excesiv (profesional, domestic sau sportiv) si micro-traumatismele produc uzura (distrugerea)articulatiei "degetului mare" (metatarso-haluciana);
  • se produce artroza (hallux rigidus) sau este favorizata evolutia artrozica a montului (hallux valgus-rigidus).

 

 

Mitul nr 6: Monturile apar doar la femei

  • prevalenta tipic feminina (90 %) a creat senzatia ca monturile (hallux valgus) ar afecta exclusiv femeile;
  • de fapt, exista mai multi barbati cu monturi decat ne imaginam;
  • monturile barbatului sunt, cel mai adesea, de tip juvenil (apar la varsta adolescentei);
  • barbatii tind sa ignore mult timp aceasta problema, privilegiind criteriul functional in detrimentul celui estetic;
  • tratamentul este acelasi ca in cazul femeilor.

 

HV barbat Da

 

De ce apar monturile? De ce se deformeaza piciorul?

Cauza majora este instabilitatea articulara tri-dimensionala a articulatiei "degetului mare", care favorizeaza deplasarea mediala progresiva a primului metatarsian si deformarea piciorului.

Aceasta instabilitate este legata de anumiti factori favorizanti:

  • conformatia piciorului: anomaliile de lungime/inclinatie/rotatie ale oaselor piciorului, tendonul calcanean scurt, coalitiile tarsiene (sinostoze), absenta congenitala/dobandita a unor degete, anomaliile de rotatie sau de lungime ale membrului pelvin etc;
  • laxitatea ligamentara particulara (constitutionala): este specifica femeilor si este mult accentuata in perioadele de "furtuni hormonale" (pubertate, sarcina si menopauza).
  • ligamentele ante-piciorului se destind si cedeaza treptat, permitand deplasarea primului metatarsian si proeminenta acestuia (denumita "mont").
  • activitatile socio-profesionale solicitante pot favoriza destabilizarea structurilor ante-piciorului, prin ortostatismul ("statul in picioare") prelungit, mersul pe distante lungi;
  • sporturile agresive pot agrava evolutia monturilor(atletism, foot-ball, tenis, gimnastica, dans etc);
  • obezitatea, sarcina si bolile inflamatorii pot accentua laxitatea ligamentelor, iar alungirea ligamentelor determina deplasarea oaselor, respectiv aparitia proeminentelor;
  • bolile reumatologice-inflamatorii (poliartrita reumatoida si alte boli inflamatorii de tip auto-imun) genereaza un aspect tipic, piciorul reumatoid, similar cu piciorul destructurat (hallux valgus hiper-sever).
 

 

Factori favorizanti speciali

  1. Malformatii congenitale: os inter-metatarseum, metatarsus varus global (metatarsus adductus), prezenta unei articulatii M1-M2 etc.
 

 

2. Afectiuni ale tesutului conjunctiv (sclerodermia)

 

 

3. Afectiuni neuro-musculare (miastenia gravis, sindroame demielinizante, diverse neuropatii);

 

 

4. Interventii chirurgicale necorespunzatoare: amputatia capului primului metatarsian (tip "Mayo"), amputatia capetelor metatarsiene laterale, amputatia unui deget, amputatia sesamoidului lateral, pot provoca aparitia secundara a monturilor (hallux valgus secundar iatrogen), ca urmare a modificarilor anatomiei si biomecanicii ante-piciorului;

 

 

5. Factori mai rari: traumatisme ale ante-piciorului sau ale gambei, arsuri/degeraturi, sechele neurologice, absenta unor degete, anomalii de lungime ale metatarsienelor, efortul fizic si sportiv exagerat etc.

 

 

Tipuri particulare: hallux valgus de tip congenital

  • hallux valgus congenital apare in primii ani de viata, fara legatura cu inceperea mersului sau cu incaltamintea; 
  • evolueaza rapid pana in adolescenta, apoi se stabilizeaza pana la varsta maturitatii.
  • nu exista o suferinta de tip obiectiv, durerea fiind provocata de incaltamintea inadecvata deformatiei sau de efortul exagerat;
  • parintii sunt ingrijorati si incearca diferite "leacuri", cu rezultate cel mai adesea nefaste ("orteze pentru hallux valgus", talonete etc);
  • deformatia se agraveaza indiferent de mijloacele utilizate pentru "tratament";
  • talonetele plantare si incaltamintea ortopedica sunt ne-recomandate: sunt inutile, nu influenteaza evolutia, in schimb determina probleme psihologice majore;
  • “orteza pentru hallux valgus” este lipsita de logica: nu corecteaza deformatia, nu previne si nici nu stopeaza evolutia catre agravare a monturilor;
  • “orteza pentru hallux valgus” actioneaza total invers fata de prezentarea din reclame: agraveaza evolutia si distruge articulatia metatarso-falangiana (a “degetului mare”);
  • sporturile agresive pot agrava evolutia monturilor (jogging, atletism, foot-ball, hand-ball, gimnastica, tenis, balet, aerobic etc);
  • tratamentul chirurgical este ne-recomandat pana la definitivarea cresterii osoase (16-22 ani).

 

 

Tipuri particulare: hallux valgus la barbat.

 

 

  • la barbat predomina hallux valgus congenital sau juvenil;
  • caracterul familial este mai pregnant, dar nu este o deformatie ereditara ("mostenita");
  • la barbat agravarea deformatiei nu are un caracter ondulant, hormono-dependent (ca in cazul femeilor);

Caracteristicile monturilor sunt identice femeie/barbat:

  • evolutia catre agravare este inevitabila;
  • prezinta aceleasi complicatii: metatarsalgiibataturigrife, luxatiile degetelor, pana la aspectul de picior destructurat;
  • tratamentul este similar, conservator sau chirurgical.

 

 

Tipuri particulare: hallux valgus inter-phalangeus

  • exista o forma particulara de deformatie, denumita "hallux valgus inter-phalangeus";
  • proeminenta nu se afla la nivel metatarso-falangian, ci la nivelul articulatiei inter-falangiene a "degetului mare" (haluce);
  • spre deosebire de hallux valgus (monturi), primul metatarsian nu este deplasat si proeminent, in schimb este deformat "degetul mare" (halucele);
  • falanga proximala a halucelui are o forma de tip trapez asimetric, cu orientare laterala a articulatiei inter-falangiene, ce orienteaza "degetul mare" in lateral (in valgus); 
  • corectia deformatiei vizeaza, evident, falanga proximala a halucelui si nu primul metatarsian, ca in cazul monturilor (hallux valgus).

 

 

Tipuri particulare: hallux valgus-rigidus (hallux valgus artrozic)

Monturile (hallux valgus) urmeaza o evolutie particulara in circa 10% din cazuri, producandu-se distrugerea (artroza) articulatiei degetului mare, respectiv hallux valgus-rigidus:

  • se constata deplasarea primului metatarsian catre medial, ca in cazul monturilor "normale" (hallux valgus);
  • functionarea defectuoasa a articulatiei "degetului mare" conduce la distrugerea ei progresiva (hallux rigidus);
  • se observa atat o proeminenta mediala, tipica in hallux valgus (capul primului metatarsian deplasat), dar si una dorsala, tipica in hallux rigidus (osteofit dorsal);
  • prin distrugerea cartilajului articular articulatia "degetului mare" isi pierde progresiv mobilitatea, devenind rigida (hallux rigidus) ;
  • durerea este mai ales articulara (tipica in hallux rigidus), dar apare si la conflictul proeminentei cu incaltamintea (tipica in hallux valgus).

Hallux valgus cu evolutie artrozica este denumit hallux valgus-rigidus. Evolutia, tratamentul, prognosticul si rezultatele sunt aceleasi ca in cazul hallux rigidus.


 

Hallux valgus rigidus B

 

Scaderea calitatii vietii, motivatia principala a consultatiei

Motive de consultatie:

  • disconfort estetic, legat de aspectul deformat al piciorului;
  • deformarea incaltamintei si dificultate la incaltarea piciorului;
  • dureri la nivelul ante-piciorului: au sedii anatomice diferite si forme de manifestare diverse;
  • dureri la nivelul proeminentei, cauzate de conflictul dintre picior si o incaltaminte inadecvata deformatiei;
  • modificarea progresiva a mersului (mai importanta in cazul hallux rigidus-ului);
  • deformarea degetelor laterale: apar grifele,  degetele se "incaleca", apar "bataturi" (kiper-keratoze) si chiar plagi inter-digitale.

 

 

Tipuri de durere cauzate de monturi

  • durere de tip tegumentar, superficial, provocata de conflictul dintre proeminenta si incaltaminte; apare cel mai adesea la nivelul montului sau al deformatiilor degetelor (grife), unde tegumentul este inflamat (rosu, cald, dureros), putand prezenta bataturi, bursite (« pungi de lichid »), plagi sau chiar scurgeri de secretii.
  • durere de tip articular (mecanic), provocata de modificarea arhitecturii piciorului deformat, respectiv de schimbarea posturii si a mersului (metatarsalgii).
  • durere de tip articular (artrozic), cauzata de supra-solicitarea articulatiilor si soldata cu distrugerea cartilajului articular (artroza);
  • durere de tip neuropatic, cauzata de suferinta unor nervi, comprimati la nivelul unor compartimente inextensibile (sindrom Morton, sindromul de canal tarsian, sindromul Baxter etc).
  • durerea poate lipsi cu desavarsire, chiar in cazul deformatiilor ultra-severe (picior « destructurat »).

 

 

Monturile provoaca o durere de tip mecanic

  • durerea din "talpa" ante-piciorului (metatarsalgie): reprezinta complicatia majora si frecventa a monturilor (hallux valgus), se insoteste de aparitia bataturilor plantare si reprezinta principala preocupare in tratamentul deformatiilor ante-piciorului;
  • durerea plantara, localizata sub primul metatarsian (metatarsalgie M1): este datorata unui pantof cu toc prea inalt sau semnifica o problema articulara metatarso-sesamoidiana; 
  • durerea de la varful « degetului mare » (haluce) este fie o durere iradiata (compresia unui nerv), fie este consecinta sprijinului excesiv pe degetul mare (modificari artrozice, hallux rigidus);
  • durerile articulare (in articulatia "degetului mare") apar in evolutie de tip artrozic (hallux rigidus), sunt frecventein afectiunile inflamatorii (picior reumatoid, guta, etc) si apar rarissim in cazurile fara evolutie artrozica.
  • dureri la nivelul degetelor laterale, consecinta a metatarsalgiei de tip mecanic;
  • dureri la nivelul articulatiei Lisfranc (tarso-metatarsiene): semnifica distrugerea acestor articulatii prin supra-solicitarea mecanica indusa de monturi (hallux valgus);
  • dureri la nivelul gleznei, gambei sau soldului (mai rar), provocate de modificarile mersului induse de deformatie.

Monturi fara durere?

  • durerea poate lipsi cu desavarsire, chiar in cazul deformatiilor ultra-severe (picior ”destructurat");
  • piciorul „destructurat” poate fi perfect tolerat functional: mers cvasi-normal;
  • piciorul „destructurat” nu produce, obligatoriu, distrugerea gleznei, a genunchiului, a soldului sau a coloanei vertebrale.

Impactul monturilor asupra altor articulatii

Deplasarea primului metatarsian (aparitia montului):

  • reduce sprijinul pe haluce si supra-solicita metatarsienele laterale (metatarsalgie);
  • prin modificarea mersului, deformatia poate altera functionarea articulatiilor membrului pelvin;
  • produce frecvent dureri in articulatia Lisfranc (tarso-metatarsiana), prin distrugerea acestor articulatii (supra-solicitare mecanica);
  • determina uneori dureri la nivelul gleznei, gambei, soldului (mai rar) sau coloanei lombare (rarissim), provocate de modificarile mersului;

Afectarea aparatului locomotor este mult mai frecventa in cazul distrugerii articulatiei "degetului mare' (hallux rigidus) decat in cazul monturilor (hallux valgus).

  •  

Corectia monturilor nu "repara" alte articulatii distruse ("uzate")

  • ortopedia "clasica" considera ca monturile determina distrugerea altor articulatii: glezna, genunchi, sold sau coloana vertebrala;
  • exagerarea acestui potential impact poate influenta negativ pacientul: ar putea solicita corectia deformatiei ante-piciorului, in speranta ca o simpla corectie a monturilor va rezolva intreaga problematica a membrului inferior;
  • multe dintre esecurile chirurgiei ante-piciorului pot fi datorate asteptarilor ne-realiste ale pacientului;
  • pacientul trebuie informat corect: simpla corectie a monturilor nu "repara" genunchiul, soldul sau coloana vertebrala;
  • corectia deformatilor ante-piciorului poate modifica indirect biomecanica (functionarea) acestor articulatii si poate reduce, intr-o oarecare masura, durerile articulare ale membrului inferior.

De ce este amanata consultatia?

  • piciorul este adesea neglijat, in favoarea unor regiuni anatomice mai „vizibile”;
  • deformatia evolueaza lent, evolutia este perceputa destul de tarziu, cand incaltamintea din garderoba devine inutilizabila;
  • se cauta intotdeauna solutii comode: tratamente "naturiste", chiar stoparea miraculoasa si spontana a deformatiei, informatii vehiculate de publicatii pseudo-stiintifice. Trebuie precizat ferm ca deformatia poate fi corectata doar chirurgical.
  • tratamentele incorecte au generat teama de complicatii.
  • reputatia neplacuta a durerilor post-operatorii genereaza spaima de operatie, iar pacientii amana pana si consultatia la specialistul in chirurgia ante-piciorului.
  • tehnicile chirurgicale si anestezice moderne inlatura complet durerea, evita imobilizarea si fac din recidiva doar o exceptie si nu o regula.

 

 

Cum se stabileste diagnosticul?

  • diagnosticul este clinic, bazat pe examinarea directa din timpul consultatiei;
  • trebuie examinat intreg aparatul locomotor: se pot descoperi alte afectiuni ce pot favoriza, agrava evolutia sau chiar contraindica interventia chirurgicala;
  • radiografia este rarissim necesara in cazul consultatiei initiale (nu se justifica practicarea sistematica);
  • radiografia este utila in cazul esecurilor operatiilor anterioare, in cazul unor afectiuni supra-adaugate (boli neuro-musculare sau reumatologic/inflamatorii, de ex piciorul reumatoid), dar si pentru planificarea interventiei chirurgicale;
  • radiografia trebuie efectuata dupa criterii precise si de catre un personal antrenat, in caz contrar fiind inutilizabila;
  • investigatii imagistice suplimentare: Computer-tomograf,  IRM (RMN), echografie sunt necesare doar in cazuri rarissime.
 

 

  • podoscopul este un aparat optic simplu, prin care se vizualizeaza direct aspectul plantei, respectiv distributia presiunilor plantare;
  • examenul podoscopic are o valoare pur orientativa, examenul clinic fiind mult mai important;
  • "amprenta plantara computerizata", fiind realizata static, este lipsita de valoare practica (nu reflecta solicitarile dinamice complexe ale piciorului);
  • "amprenta plantara computerizata" ofera chiar informatii distorsionate asupra presiunilor dinamice de la nivelul ante-piciorului si poate determina, astfel,  atitudini terapeutice gresite.

 

 

Evolutia monturilor: agravare lenta, progresiva si ineluctabila

  • piciorul devine tot mai lat, iar montul tot mai proeminent, ca urmare a deplasarii progresive a primului metatarsian catre interiorul piciorului;
  • apar durerile plantare (metatarsalgii), insotite de hiper-keratoze plantare de protectie la nivelul ante-piciorului ("bataturi");
  • degetele laterale se deformeaza in grifa (degete „in ciocan”), iar ante-piciorul este afectat global;
  • stadiul final este acela de picior destructurat  ("picior triunghiular", deformatie hiper-severa), cuprinzand toate complicatiile: metatarsalgii,  grife digitale, montul croitorului, bataturi si chiar luxatiile degetelor laterale, plagi inter-digitale sau plantare, ulceratii, unghii incarnate;
  • evolutia deformatiei este imposibil de anticipat;
  • evolutia este agravata de: greutatea exagerata, supra-solicitarea profesionala si sportiva a piciorului, anumite conformatii particulare ale piciorului, precum si afectiunile reumatologice;
  • datorita utilizarii in conditii biomecanice anormale, articulatia metatarso-haluciana („articulatia degetului mare”) se poate degrada, cu aparitia durerilor articulare (hallux valgus-rigidus);
  • distrugerea articulatiei (artroza, hallux valgus-rigidus) este resimtita dupa multi ani de la debut si este agravata de solicitarile mecanice crescute (efort excesiv, greutate exagerata, incaltaminte inadecvata).
 

 

  • durerile devin permanente si tot mai greu suportabile ;
  • gesturile banale (incaltat, mers) devin tot mai dificile ;
  • pot apare inflamatii locale, chiar infectii articulare cu consecinte grave ;
  • modificarea mersului (produsa de monturi) poate afecta alte articulatii:  tarso-metatarsiana, talo-naviculara, sub-taliana, glezna, genunchi, sold sau coloana vertebrala;
  • exista o asociere monturi-gonartroza (uzura articulatiei genunchiului), mai vizibila in cazul pacientei de varsta a treia;
  • gonartroza nu se datoreaza monturilor, ci supra-solicitarii articulare (greutate excesiva, efort fizic exagerat).
  • cu exceptia articulatiei tarso-metatarsiene (Lisfranc), nu trebuie insa exagerat impactul monturilor (hallux valgus) asupra celorlalte articulatii: infinit mai importanta este supra-solicitarea articulara (datorata obezitatii si efortului fizic excesiv).

 

 

Tratament conservator (non-chirurgical): principii

Pacientii cauta solutii simple si eficiente:

  • spera sa obtina "disparitia" montului prin medicamente, unguente, injectii, talonete, orteze, exercitii, "raze", ceaiuri sau alte proceduri;
  • sunt asteptari lipsite de logica: un os definitiv deplasat si proeminent nu poate sa dispara utilizand unguente, talonete, orteze sau "raze".

Tratamentul ne-chirurgical = adaptarea incaltamintei

  • incaltamintea trebuie sa fie suficient de larga, incat sa evite contactul cu piciorul deformat de monturi;
  • piciorul continua, totusi, sa se deformeze indiferent de incaltamintea utilizata.

Reducerea solicitarii mecanice: un picior deformat de monturi nu poate raspunde solicitarilor fizice accesibile unui picior "normal".

Gestionarea greutatii corporale : greutatea excesiva accelereaza agravarea deformatiei.

Efortul exagerat trebuie evitat: mers pe distante lungi, sporturi solicitante si "agresive" pentru picior (jogging, foot-ball, tenis, aerobic, gimnastica, balet, alpinism etc).

Masuri adecvate de igiena locala:

  • metodele protective locale, de tip textil-siliconic, pot reduce conflictul mecanic dintre picior si incaltaminte;
  • ingrijiri locale de tip podologie-pedicurie: gestionarea atenta a hiper-keratozelor, tratarea adecvata a problemelor unghiale si cutanate ;
  • este interzisa aplicarea oricarei solutii chimice iritante (de tip iod concentrat, otet, tataneasa, rostopasca), deoarece determina arsuri grave si complicatii redutabile.

Tratamentul conservator este doar paleativ, "de asteptare" a interventiei chirurgicale, insa poate fi aplicat timp de zeci de ani (intelegand, totusi, ca piciorul se deformeaza din ce in ce mai mult).


 

 

Gestionarea incaltamintei

Conflictul mecanic dintre mont si o incaltaminte inadecvata (prea stramta) inflameaza tegumentul local, poate produce inflamatii severe, acumulari de lichid (bursite) sau chiar infectii osteo-articulare.

Incaltamintea trebuie sa fie extra-larga, adaptata la forma si marimea piciorului deformat;

  • in absenta conflictului dintre "mont" si incaltaminte, pielea nu se inflameaza si practic nu exista suferinta;
  • pacientele isi "ascund" piciorul deformat intr-o incaltaminte inchisa si stramta, provocand conflict cu montul, inflamatie si suferinta locala;
  • de fapt, piciorul trebuie "descoperit", printr-o incaltaminte larga anterior, cat mai deschisa cu putinta;
  • o incaltaminte adecvata permite un confort acceptabil, un mers cvasi-normal si desfasurarea activitatilor socio-profesionale in conditii rezonabile;
  • trebuie evitata incaltamintea care produce flexia degetelor, evitand astfel descaltarea accidentala in timpul mersului;
  • in general, pentru un picior cu monturi trebuie evitat un toc mai mare de 5-7 cm;

Adaptarea incaltamintei este un tratament paleativ: nu "vindeca" monturile si nici nu stopeaza agravarea acestora;

De fapt, se impune schimbarea profunda a mentalitatii despre incaltaminte: un picior deformat de monturi poate suporta un pantof "elegant" numai cu pretul unei suferinte semnificative.


 

Incaltaminte larga Cizme largi

 
  • exista numerosi fabricanti de incaltaminte adaptabila unui ante-picior voluminos.
  • deformatiile ultra-severe obliga la utilizarea unui pantof « de comanda », confectionat dupa marimea ante-piciorului, uneori chiar decupat la nivelul proeminentei.

Leacuri "naturiste", ceaiuri, unguente de „topire a monturilor”?

Exista credinta populara, intretinuta si de diverse medii de informare, ca montul (hallux valgus) ar fi o „depunere de sare”.

Confuzia dintre guta (artropatie micro-cristalina) si monturi (hallux valgus) a intretinut o intreaga mitologie a "leacurilor naturiste" pentru "topirea" monturilor:

  • un os definitiv deplasat si proeminent nu poate sa dispara cu unguente, ceaiuri, produse naturiste si nici folosind diverse dispozitive (talonete sau orteze);
  • unguentele nu patrund prin piele mai mult de 0,5 mm si nu pot influenta un tesut situat profund (in cazul montului, primul metatarsian devenit proeminent prin deplasarea sa progresiva);
  • unguentele nu pot reduce (sau trata) inflamatia sau bataturile provocate de o incaltaminte inadecvata (prea stramta);
  • sunt la moda diferite "leacuri naturiste" de "topire a monturilor": foi de dafin, hrean, usturoi, curcuma, tataneasa, rostopasca, ardei iute, ghimbir, cuisoare, lamaie, patlagina,  foi de varza cruda, masline, solutie de lame de ras "macerate" in otet, tinctura de iod etc;
  • toate aceste „leacuri naturiste” sunt simple escrocherii, aberante si inutile, deoarece ignora originea montului: este vorba despre  un os normal, deplasat progresiv si devenit proeminent. Cum ar putea fi indepartat un os normal folosind leacuri „naturiste” sau babesti?
  • trebuie evitata aplicarea oricarei solutii chimice iritante (de tip iod concentrat, otet), care determina arsuri grave si complicatii redutabile.

Mitul reversibilitatii deformatiei

Deplasarea primului metatarsian, respectiv aparitia monturilor este considerata (eronat) ca fiind reversibila:

  • fortarea „corectiei” monturilor prin dispozitive externe sau prin exercitii fizice a condus aparitia unei industrii de dispozitive  de „corectie” (« orteza pentru hallux valgus »);
  • monturile (hallux valgus) nu pot fi corectate prin exercitii fizice, prin dispozitive plantare (talonete) si nici prin "orteza pentru hallux valgus";
  • dispozitive si exercitiile determina implacabil distrugerea piciorului (provoaca hallux rigidus iatrogen): cresc presiunea articulara metatarso-haluciana, distrugand cartilajul articular (artroza, hallux rigidus).

Va imaginati exercitii pentru "corecția" monturilor?

Odata cu moda „salilor de sport” a aparut teoria reversibilitatii monturilor:

  • se afirma ca deplasarea primului metatarsian este reversibila, acesta putand fi re-pozitionat fara interventie chirurgicala, utilizand numai exercitii fizice sau diverse dispozitive „corectoare”;
  • din pacate, medicii si kineto-terapeutii contribuie la acest proces de dezinformare, cu consecinte grave asupra sanatatii publice;
  • nu exista nici un exercitiu fizic util pentru "stoparea evolutiei" sau pentru "corectarea" monturilor.
  • explicatia este simpla: montul (hallux valgus) este proeminenta unui os normal, deplasat definitiv din pozitia sa normala. Deplasarea se accentueaza progresiv si  ireversibil.
  • tesuturile "moi" din jurul articulatiei "degetului mare" se adapteaza noii forme a piciorului (deformat de monturi), se retracta progresiv si nu pot fi re-aduse in situatia lor originara fara interventie chirurgicala.
  • exercitiile fizice ce incearca re-aducerea degetului mare catre pozitia sa initiala cresc enorm presiunea articulara, provocand distrugerea rapida, grava si ireversibila a articulatiei "degetului mare" (hallux rigidus).

Exercitii monturi


Orteza pentru hallux valgus: distrugere sigura a piciorului

  • piata este invadata de diverse dispozitive, despre care producatorii lor, comerciantii si chiar ortopezii afirma ca stopeaza evolutia si chiar corecteaza monturile;
  • distribuitorii acestor dispozitive au reusit sa-i convinga pe ortopezi de utilitatea produselor lor si chiar au impus compensarea produselor de catre Casa de Asigurari (pana in 2015).
  • exista doua variante: cea nocturna (forteaza pozitia degetului mare pe perioada noptii) si cea diurna (distruge articulatia in timpul mersului);
  • "orteza pentru hallux valgus" actioneaza doar asupra degetului mare (halucele), fortand deplasarea catre medial si re-pozitionarea acestuia;
  • prescriptia unei « orteze pentru hallux valgus » se bazeaza pe teoria ca montul este o problema exclusiv a degetului mare;
  • de fapt, halucele se deplaseaza doar ca urmare a re-pozitionariii primului metatarsian;
  • "orteza pentru hallux valgus" are efectul invers celui afirmat: mareste deplasarea primului metatarsian si agraveaza proeminenta (montul);
  • prin fortarea re-pozitionarii halucelui , "orteza pentru hallux valgus" creste presiunea articulara metatarso-haluciana, distrugand cartilajul articular (artroza, hallux rigidus).

 

 
  • distribuitorii acestor dispozitive utilizeaza un mecanism clasic de manipulare, bazat pe o subtila constatare psihologica, "nevoia de miracol" a pacientelor: este suficient sa cumpere un dispozitiv "corector" si nu mai sunt obligate sa-si adapteze incaltamintea si nici sa se opereze;
  • "orteza pentru hallux valgus" ar trebui strict interzisa, insa ratiuni de tip comercial permit inca utilizarea si achizitionarea acesteia;

Distrug piciorul

  • dupa o presiune constanta de peste 6 luni, autoritatile medicale s-au convins de caracterul distructiv al acestor dispozitive ;
  • « orteza pentru hallux valgus » nu mai figureaza din aprilie 2015 pe lista produselor compensate de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate.

Medlife.ro - NEVOIA DE MIRACOL: DESPRE «ORTEZA PENTRU HALLUX VALGUS (MONTURI)»

Dispozitive podologice cu efect paleativ

  • nici un dispozitiv imaginabil nu produce disparitia proeminentei (montului);
  • ortezele plantare (talonete) sunt utile uneori, in scop de confort,  in cazul metatarsalgiilor secundare monturilor;
  • utilitatea talonetelor este limitata, deoarece nu constituie un veritabil tratament: nu influenteaza evolutia deplasarii primului metatarsian, nu stopeaza evolutia monturilor;
  • dispozitivele de protectie, cu o insertie siliconica intr-o « soseta a ante-piciorului », pot reduce frecarea (conflictul) dintre mont si incaltaminte;

 

Dispozitive podologice

 
  • separatorul siliconic plasat intre degetele 1-2 agraveaza deplasarea primului metatarsian, iar montul devine si mai proeminent; 
  • prin cresterea presiunii articulare, separatoarele digitale pot determina distrugerea articulatiei degetului mare si agraveaza conflictele dintre degetele laterale ;
  • utilizarea separatorului siliconic poate fi discutata numai in cazul contra-indicatiilor interventiei chirurgicale;
  • exista mici "tubulete" subtiri textil-siliconice, ce pot preveni conflictele si bataturile inter-digitale.
 

 

"Nevoia de miracol": de ce cautam "a treia cale"?

  • medicina moderna ofera, la ora actuala, solutii spectaculoase problemelor noastre de sanatate;
  • pacientii cauta solutii de tipul "aici si acum": rezultat rapid si efect definitiv, eventual ieftine si fara mari implicatii socio-profesionale;
  • solutiile miraculoase sunt cautate si in ortopedie, iar monturile (hallux valgus) nu fac exceptie de la aceasta dorinta;
  • medicul nu poate propune solutii-miracol; poate oferi, in schimb, o evaluare corecta a situatiei,  prin explicatii medicale simple si credibile.
  • există doar două soluții posibile si imaginabile in gestionarea monturilor: incaltamintea hiper-larga si corectia chirurgicala;
  • initial pacienta respinge argumentele medicale ale specialistului, considerand ambele variante de tratatament ca inacceptabile ;
  • speriata de ideea de intervenție chirurgicala, pacienta incepe sa caute febril, pe toate canalele, "leacul miraculos", o „a treia solutie";
  • din pacate, "a treia solutie" nu exista iar "leacul miraculos” nu este imaginabil in medicina actuala.

Frica de operatie: este justificata?

Frica de operatie este omniprezenta si perfect explicabila:

  • orice interventie chirurgicala reprezinta o experienta traumatizanta, ce provoaca anxietate oricarui individ, fie el si chirurg;
  • primordiala ramane frica de durere;
  • corectia monturilor are o reputatie neplacuta, deseori justificata: dureri post-operatorii severe, imobilizare indelungata si risc important de recidiva;
  • el insusi om, sensibil la suferinta pacientului, chirurgul poate sa inteleaga "nevoia de miracol" a pacientului ce vrea sa evite operatia.

Frica de operatie permite aparitia „vanzatorilor de iluzii”:  

  • pacienta doreste sa evite o operatie;
  • "vindecatorul" ii propune solutii miraculoase si devine, astfel, mai credibil decat chirurgul;
  • tratamentele "naturiste" promit corectia monturilor fara operatie: iod, rostopasca, miere sau aspirina, exercitii sauorteze;
  • intarzierea corectiei chirurgicale produce agravarea deformatiei, iar pacienta pierde „timp pretios": procesul de vindecare (dupa veritabila corectie chirurgicala) va fi mult mai anevoios, iar rezultatele mai modeste;
  • poate ca, odata cu progresul medicinei, deformatiile ante-piciorului vor fi corectate prin proceduri non-invazive, dar in prezent chirurgia este tot ceea ce avem, fiind totusi o procedura fiabila.

Frica de operatie presupune constructia unei relatii de incredere medic-pacient:

  • chirurgul trebuie sa-i transmita pacientului informatiile procedurale legate de interventie, prezentand experienta sa legata de acea interventie;
  • informarea va fi corecta, onesta si exhaustiva, cu empatie, tact si rabdare;
  • pacientul va fi informat mai ales asupra durerii: daca si mai ales cand se poate instala durerea, intensitatea si durata, mijloacele de combatere a durerii etc
  • este important ca monturile pot fi corectate "fara durere, fara imobilizare, cu minimum de recidive".

Indicatia chirurgicala

Indicatia terapeutica (operatie sau abstentie) este dificila si controversata:

  • chirurgul trebuie sa aiba o experienta relevanta in gestionarea acestei deformatii;
  • indicatia chirurgicala presupune un consult clinic detaliat, care poate aprecia afectarea piciorului si repercursiunile asupra organismului;
  • chirurgul stabileste numai posibilitatea, oportunitatea si utilitatea interventiei;
  • chirurgul nu poate stabili momentul interventiei, acesta fiind privilegiul pacientului;
  • interventia nu este niciodata urgenta (cu exceptia hallux valgus-rigidus, cand articulatia se degradeaza rapid);
  • pacientul alege momentul operatiei in functie de prioritatile socio-profesionale, fiind motivat de importanta prejudiciului social sau functional (durere);
  • profilul psihologic al pacientului este esential: pacientele care nu accepta tratamentul conservator (adaptarea incaltamintei) pot fi operate, dar numai dupa intelegerea judicioasa a intregului concept de tratament;
  • deformatiile severe sunt dificil de tratat si au un potential important de complicatii si recidive.

Tratamentul chirurgical este singurul eficace-curativ si se poate efectua atunci cand apar dureri, mersul devine dificil, incaltamintea greu de gestionat, iar prejudiciul estetic devine intolerabil. Exista 3 premise, pe care pacientul nu le poate ignora:

1. Interventia chirurgicala nu este imperativa (obligatorie);
2. Interventia chirurgicala nu este urgenta, putand fi oricand amanata timp de ani, chiar zeci de ani, acceptand evolutia logica spre agravare (aparitia complicatiilor);
3. Interventia chirurgicala nu are un caracter estetic: chiar daca rezultatul estetic este spectaculos, scopul principal este cel functional (ameliorarea durerilor si imbunatatirea mersului).


 

 

De ce operatie?

  • operatia imbunatateste indicele de calitate a vietii (QoL): reduce spre zero durerea, cvasi-normalizeaza forma piciorului si permite revenirea la un pantof normal, chiar „elegant”;
  • pacienta are o motivatie predominant estetica: picior convenabil estetic, usor de incaltat;
  • rezultatul estetic este spectaculos, insa estetica este doar un obiectiv secundar;
  • chirurgul are o motivatie predominant functionala: picior nedureros, fara durere la mers;
  • armonizarea rationala a celor doua tipuri de motivatii asigura succesul interventiei, pe baza unor asteptari rezonabile in privinta rezultatului post-operator;
  • procedura este de tip ortopedic-functional, se adreseaza in primul rand durerilor si dificultatilor de mers.
  • momentul operatiei nu este legat de marimea deformatiei sau de varsta pacientei, ci numai de marimea suferintei: dureri, dificultate la incaltat si mers;
  • exista interventii adaptate fiecarui stadiu evolutiv, chiar in stadiile grave, aparent "depasite"; prin urmare, operatia nu este niciodata urgenta.
  • orice procedeu chirurgical corecteaza doar deformatia prezenta la momentul operatiei, nu anticipeaza si nu previne o deplasare ulterioara a metatarsianului, ca parte a evolutiei normale, mai ales in perioada fertila a femeii, marcata de tulburari hormonale importante;
  • acest aspect este important in cazul pacientelor sub 35-40 de ani, la care deformatia probabil nu si-a atins « maturitatea »;
  • o eventuala recidiva este legata de logica evolutiei acestei deformatii la varsta fertila (respectiv, deplasarea mediala progresiva a primului metatarsian, din ratiuni predominant de tip hormonal).

 

 

Monturile nu pot fi "extirpate"

  • pacientele solicita, cel mai adesea, "extirparea" monturilor;
  • nu este nimic de "extirpat", deoarece nu este nimic "crescut" sau "in plus";
  • chirurgia moderna nu se limiteaza sa "extirpe montul", ci trateaza cauza, re-aliniind primul metatarsian cu halucele ("degetul mare");
  • primul metatarsian se sectioneaza complet, se translateaza si se re-aduce la vechiul sau loc, deasupra sesamoidelor;
  • se utilizeaza mici suruburi de fixare speciale din titan, facilitand consolidarea osoasa si determinand, in urmatoarele luni, aparitia unui nou os metatarsian.
  • operatiile moderne sunt usor tolerabile: permit mersul cu sprijin imediat, reluarea precoce a activitatilor cotidiene si mai ales minimizeaza riscul recidivelor si al complicatiilor;
  • mersul imediat evita imobilizarea si complicatiile ei majore: sindromul complex dureros regional (algodistrofia), osteoporoza, tromboflebita, intarzierile de consolidare, redori articulare, toate avand un cost economic si social imens ;
  • interventiile moderne interzic imobilizarea, de aceea trebuie privilegiate indiferent de gradul complexitatii lor, de severitatea deformatiei ante-piciorului sau de varsta pacientului.

 
 

Operatie cu laser: o iluzie

  • NU EXISTA O OPERATIE CU LASER pentru monturi (hallux valgus) ;
  • utilizarea LASER-ului contravine logicii elementare: montul reprezinta un os normal,  devenit proeminent prin deplasare din pozitia sa initiala; cum ar putea LASER-ul sa aduca osul deplasat in pozitia sa initiala?
  • re-pozitionarea  primului metatarsian necesita diverse tipuri de osteotomii (taierea completa a osului), imposibil de realizat cu LASER (contactul osului cu LASER-ul determina arderea, volatilizarea osului);
  • LASER-ul este utilizabil in cazul unei formatiuni tegumentare, superficiale (are aplicabilitate in dermatologie, cosmetica etc).
  • exista interventii de tip percutanat de corectie a monturilor (hallux valgus), avand insa o aplicabilitate limitata la deformatiile minore. In acceptiunea populara, interventiile percutanate sunt denumite "operatie cu laser".
  • utilizarea LASER-ului la nivelul montului (hallux valgus) provoaca plagi severe, cu consecinte grave.
 

Mont tratat laser

 

Este o chirurgie preventiva?

  • corectia monturilor nu reprezinta o chirurgie « preventiva » : nu previne o potentiala continuare a deplasarii primului metatarsian;
  • neintelegerea acestui principiu poate produce grave complicatii si mai ales nemultumirea pacientei ;
  • chirurgia modifica anatomia piciorului, prin urmare modifica si biomecanica  (functionarea) acestuia ;
  • picior deformat nu inseamna automat picior dureros: exista picioare extrem de deformate, dar perfect ne-dureroase, cu conditia utilizarii unui gen de incaltaminte adecvata (hiper-larga);
  • interventia poate transforma un picior deformat, dar nedureros intr-un picior nedeformat, dar dureros ;
  • chirurgul trateaza doar suferinta efectiva a piciorului si nu poate crea un picior « pe masura » sau « la cerere »;
  • daca mama sau bunica s-au operat pentru corectia deformatiei nu inseamna automat ca si fiica sau nepoata vor avea nevoie de operatie intr-o buna zi.

 

 

Obiectivele tratamentului chirurgical

Obiective de ordin estetic:

  • normalizarea esteticii piciorului;
  • degete corect aliniate;
  • obtinerea unui picior armonios si ne-deformat, facil de incaltat.

Obiective functionale:

  • corectarea unor defecte congenitale sau dobandite ale piciorului;
  • disparitia durerilor plantare si a bataturilor (hiper-keratoze), prin restabilirea armoniei ante-piciorului;
  • sprijin pulpar eficace, pe niste degete stabile;
  • mers fara dureri;
  • reluarea unor activitati fizice cvasi-normale.

Atingerea obiectivelor presupune re-pozitionarea primului metatarsian si a halucelui (degetul mare) intr-o situatie corecta tri-dimensional, pentu a obtine:

  • un sprijin plantar armonios;
  • propulsie eficace.

Ce procedeu chirurgical trebuie utilizat?

  • exista multe procedee chirurgicale, avand o eficacitate profund diferita, propriile avantaje si inconveniente;
  • chirurgul  trebuie sa respecte principiul de baza al chirurgiei : va utiliza tehnica pe care o stapaneste cel mai bine, adaptata deformatiei respective;
  • tehnicile chirurgicale actuale presupun obligatoriu fie sectionarea primului metatarsian, fie desfiintarea articulatiei C1-M1 (cuneo-metatarsiene 1);
  • de fapt, la ora actuala, s-au diferentiat 4 tipuri mari de interventii: osteotomia metatarsiana distala, osteotomia metatarsiana diafizara, osteotomia metatarsiana bazala, respectiv artrodeza cuneo-metatarsiana C1-M1;
  • chirurgii dedicati ante-piciorului  prefera, la ora actuala, osteotomia metafizo-epifizara distala, de tip « scarf-chevron ».
  • osteotomia "scarf-chevron" este procedeul cel mai versatil:  posibilitati importante de corectie, stabilitate importanta, prezervarea "capitalului osos", evita desfiintarea unor articulatii, are complicatii rare, cicatricea este scurta, reproductibilitate mare (se poate relua in caz de re-deplasare a osului in timp).

Principiul operatiei

  • re-alinierea (re-axarea) primului metatarsian cu halucele ("degetul mare");
  • practic, operatia consta in: sectionarea completa longitudinala a primului metatarsian, translatarea fragmentelor obtinute si re-pozitionarea partii distale a osului la locul sau initial, pe "soclul" sesamoidian;
  • forma cvasi-normala a piciorului permite halucelui sa-si regaseasca forta propulsiva necesara unui mers normal;
  • este o chirurgie conservatoare, pentru a o putea diferentia de chirurgia de tip mutilant, ce amputeaza componente ale articulatiei "degetului mare" in vederea simplificarii actului operator, aducand grave prejudicii functionale ante-piciorului si intregului membru inferior.
 

 

Este o interventie simpla? NU, este o interventie hiper-complexa!

  • in Romania se afirma frecvent (chiar in marile clinici universitare) ca interventia de corectie a monturilor (hallux valgus) este o interventie facila, la indemana oricarui specialist ortoped (este considerata infinit mai simpla decat endo-protezarea articulara, veritabil « standard de dificultate » in ortopedie);
  • de ce exista totusi atatea esecuri, daca este considerata o interventie facila?
  • articulatia degetului mare (metatarso-sesamoido-falangiana) este extrem de complexa anatomic/biomecanic si este insuficient cunoscuta;
  • constrangerile biomecanice locale sunt importante, suprafata articulara este redusa, de aceea presiunile articulare care se exercita la nivelul acestei articulatii depasesc de  10-20 ori presiunile existente in cazul soldului sau al genunchiului;
  • exista o « instabilitate potentiala » a articulatiilor ante-piciorului, care face posibila aparitia deformatiilor acestuia, precum si riscul mare de esec al corectiei;
  • procedeele chirurgicale sunt extrem de complexe, pretentioase si dificile, necesitand nu numai stapanirea tehnicilor moderne, dar mai ales practicarea frecventa a acestora;
  • procedeele chirurgicale utilizate la ora actuala sunt inovatii recente si nu au beneficiat de o popularizare adecvata in randul ortopezilor;
  • este o chirurgie in plina expansiune, ale carei tehnici se perfectioneaza cu repeziciune;
  • chirurgia ante-piciorului a devenit un domeniu de-sine-statator, existand chirurgi dedicati 100% acestui domeniu, societati savante, reviste si congrese dedicate;
  • s-a impus in Occident notiunea de supra-specializare: chirurgii dedicati ante-piciorului au, actualmente, o rata de succes de peste 90-95% in corectia stabila a deformatiilor severe ale ante-piciorului ;
  • nu se pot obtine asemenea performante practicand simultan toate domeniile din ortopedie (chirurgia genunchiului, a soldului, a umarului etc).
 

 

Planificare minutioasa sau "inspiratie" de moment?

  • orice procedeu chirurgical contine o doza de « imprevizibil », dar si de «adaptare» de moment, in functie de situatia intra-operatorie;
  • chirurgia monturilor (hallux valgus) este o chirurgie inalt predictibila (poate fi planificata cu precizie);
  • operatia trebuie precedata de o analiza precisa, clinica si radiologica;
  • radiografiile pre-operatorii au doar o utilitate limitata, datorita diferentelor de realizare tehnica;
  • strategia chirurgicala poate fi modificata intra-operator, iar pacientul trebuie informat in acest sens;
  • in functie de tipul deformatiei, de conditiile anatomice locale, rezultatul interventiei poate fi altul decat cel discutat initial.

Informarea pacientului: conditie a succesului operatiei

  • corectia monturilor presupune interventii extrem de complexe si de riscante;
  • nu exista un procedeu chirurgical miraculos, aplicabil in orice tip de deformatie, cu rezultate superpozabile/reproductibile;
  • primul si cel mai important serviciu adus pacientului este tocmai evitarea complicatiilor ("primum non nocere");
  • nu sunt posibile "incercari" sau "improvizatii", indiferent de maiestria si profesionalismul chirurgului;
  • daca chirurgul nu este sigur pe tehnica sa chirurgicala si, in consecinta, pe rezultatul final, este preferabil sa nu-si asume efectuarea interventiei;
  • este intotdeauna preferabil sa se mentina status quo-ul (deformatia) decat sa se obtina un picior inutilizabil prin complicatiile chirurgiei.
  • pacientul trebuie informat in mod realist asupra posibilitatilor terapeutice actuale pe plan mondial in ceea ce priveste deformatia sa, fiind vorba despre un tip de chirurgie aflata in plina expansiune, dezvoltare si mai ales schimbare permanenta.

Cat de departe poate merge informarea pacientului?

  • corecta informare este o conditie a succesului oricarei proceduri medicale;
  • o informare exhaustiva a pacientului poate conduce la "descurajarea" acestuia in fata interventiei chirurgicale;
  • cu cat se informeaza mai mult asupra unei proceduri chirurgicale, are tendinta de a evita aceasta procedura, sau macar de a o amana pe termen nedefinit;
  • in find, cine isi doreste o interventie chirurgicala (exceptie facand procedurile estetice)?
  • uneori interventia este mai urgenta decat si-o imagineaza pacientul;

Promisiuni nerealiste: cale sigura catre esec

  • pacientul are nevoie de siguranta si de certitudini;
  • o sansa mica de succes a interventiei descurajeaza orice pacient in faza procesului decizional;
  • chirurgul poate "garanta" pacientului un procent de succes de 100%. Este, insa, realist acest procent?
  • chirurgul poate promite o recuperare completa in 3 saptamani. Poate fi credibil, stiut fiind ca procesul de consolidare a osului sectionat dureaza 2-3 luni, timp in care acest os trebuie protejat de solicitarile mecanice?
  • chirurgul poate "ascunde" pacientului complexitatea si problemele reale ale acestei interventii. Este, insa, viabila tratarea unui pacient ne-informat?
  • multi pacienti au incredere totala in chirurg si prefera non-informarea, pentru a nu fi descurajati in procesul motivational. Nu este posibila informarea fortata a pacientului, cat timp acesta o refuza, preferand increderea totala in aptitudinile si experienta chirurgului.

Este util un "second opinion" (opinia unui alt chirurg)?

  • pacientul are nevoie de siguranta si de certitudini;
  • corectia deformatiilor ante-piciorului reprezinta un domeniu complex, ce necesita ani multi de supra-specializare si mai ales dedicare totala;
  • chirurgia ante-piciorului este un domeniu in plina dezvoltare, iar tehnicile chirurgicale se schimba foarte repede;
  • decizia terapeutica (tratament conservator sau corectie chirurgicala) este deosebit de complexa si delicata, fiind vorba despre interventii de tip functional, care afecteaza anatomia si functionarea piciorului;
  • pacientul are dreptul de a cunoaste cat mai mult despre aceasta interventie chirurgicala, dar si despre chirurgul care ii propune corectia chirurgicala a deformatiei: numarul de cazuri operate si mai ales complexitatea acestora, background-ul profesional al chirurgului, eventualele esecuri si modul de rezolvare a acestora;
  • opinia unui alt chirurg poate fi extrem de utila, acesta putand propune un alt tip de tratament (conservator sau chirurgical), bazandu-se pe o experienta mai bogata, pe o dotare superioara a blocului operator etc.

Strategia terapeutica

  • corectia montului (hallux valgus) presupune sectionarea completa a primului metatarsian;
  • cei ce promit corectia deformatiei fara sectionarea completa a primului metatarsian ofera doar simple iluzii, cu o rata imensa de recidive si complicatii;
  • etapizarea judicioasa a strategiei terapeutice permite si impune evitarea tehnicilor mutilante articular (artrodeza metatarso-haluciana, amputatia bazei falangei proximale a halucelui Keller, tehnicile de amputatie a capului primului metatarsian Shede sau Mayo, amputatia sesamoidelor etc).

Chirurgia globala a ante-piciorului

  • chirurgia deformatiilor ante-piciorului impune corectia montului (hallux valgus), dar mai ales prevenirea sau tratarea metatarsalgiilor, complicatia habituala a monturilor (hallux valgus);
  • corectia deformatiilor severe (hallux valgus) este necesara, dar nu suficienta pentru gestionarea metatarsalgiei: necesita o chirurgie globala a ante-piciorului, ce presupune sectionarea tuturor metatarsienelor, pentru re-armonizarea lungimii/inclinatiei/rotatiei acestora.
  • corectia hallux valgus (monturi) permite in 85% din cazuri gestionarea metatarsalgiilor: disparitia lor sau evitarea aparitiei post-operatorii;
  • corectia deformatiilor severe poate fi urmata de metatarsalgii de transfer sau grife digitale, ce pot presupune mici interventii ulterioare corectoare;
  • metatarsalgia de transfer nu este (in acest caz) o complicatie propriu-zisa, un esec al corectiei initiale, ci doar o etapa a strategiei de tratament, ce poate cuprinde  corectii ulterioare, in cadrul strategiei « interventiilor seriate »;
  • interventiile corectoare se bazeaza pe procedee mini-invazive, cu morbiditate si indisponibilitate sociala reduse;
  • conceptul de “chirurgie globala a ante-piciorului” poate fi realizat in doua moduri: "totul intr-o sedinta chirurgicala" sau “interventii  seriate”.
  • comunicarea chirurgului cu pacientul este esentiala: va fi ajutat sa inteleaga complexitatea strategiei terapeutice, precum si dificultatea gestionarii deformatiilor complexe, ce pot presupune interventii ulterioare minim corectoare.

Chirurgie "intr-un singur timp operator"

  • strategia "totul intr-o sedinta chirurgicala" se bazeaza pe procedee chirurgicale “clasice” (osteotomii de tip Weil), destul de  “invazive”, ce pot produce unele efecte secundare deloc de neglijat (redoare articulara, metatarsalgii secundare, probleme tegumentare);
  • strategia "totul intr-o sedinta chirurgicala" este indiscutabila si de neinlocuit in cazul deformatiilor ultra-severe, de tip "picior destructurat", cu luxatii ale degetelor laterale.
 

 

Interventii chirurgicale "seriate" (succesive)

  • strategia « interventii  seriate» permite corectia deformatiilor severe in 1, 2 sau chiar 3 sedinte chirurgicale;
  • strategia « interventii seriate » permite minimizarea gesturilor chirurgicale, scurtarea drastica a duratei interventiei, reducerea invazivitatii, eficientizarea rezultatului estetic si functional, scopul final fiind reducerea ratei esecurilor;
  • este intotdeauna preferabila strategia « interventii seriate », ce produce rezultate fiabile, stabile in timp si cu minimum de efecte secundare si complicatii potentiale.
 

 

Suruburi: sunt indispensabile?

  • re-pozitionarea metatarsienelor dupa sectionarea acestora impune fixarea fragmentelor osoase cu suruburi metalice speciale, din titan  (dedicate ante-piciorului);
  • s-a incercat utilizarea suruburilor resorbabile, insa rata enorma a complicatiilor a dus la abandonarea lor;
  • exista procedee chirurgicale ce evita utilizarea suruburilor, dar aceste procedee nu pot corecta deformatii severe sau ultra-severe.
  • proeminenta suruburilor de osteosinteza poate impune extragerea lor intr-o interventie ulterioara, ca parte a strategiei terapeutice complexe;
  • extragerea suruburilor nu reprezinta o complicatie propriu-zisa, iar uneori este chiar "salutara" (permite efectuarea unor gesturi chirurgicale suplimentare minimale de « retus »).

Anestezia

Reprezinta o componenta esentiala a conceptului „fara durere, fara imobilizare, minimum de recidive”.

  • durerea post-operatorie este extrem de severa timp de 48 de ore dupa chirurgia ante-piciorului ;
  • anestezia generala (totala) sau rahi-anestezia (la nivelul coloanei vertebrale) sunt insuficiente, deoarece nu blocheaza durerea post-operatorie (nu permit analgezie eficace);
  • s-a impus in lume anestezia loco-regionala de tip bloc peri-neural popliteu (blocul fesier este excesiv, blocul gleznei este insuficient);
  • se evita  astfel complicatiile si efectele secundare anesteziilor "clasice": durere importanta, cefalee, tulburari cardiovasculare, neurologice, digestive sau urinare, imobilizare prelungita la pat;
  • aceasta anestezie permite tratarea si a anumitor pacienti a caror stare de sanatate contraindica anestezia generala sau cea rahidiana.
  • asigura confortul pacientului prin eliminarea totala a durerii timp de circa 48 ore post-operator, respectiv perioada "critica" a durerilor importante post-operatorii;
  • controlul durerii impune o spitalizare de circa 48 de ore (2 zile), durerea fiind dificil de gestionat intr-un protocol terapeutic de tip one-day-surgery (in ambulatoriu);
  • permite reluarea rapida a mersului dupa operatie (inca din prima zi), datorita gestionarii eficace a durerii post-operatorii;
  • analgezia eficienta (blocarea durerii post-operatorii) permite evitarea complicatiilor tardive  provocate de durere (sindromul complex regional dureros, depresia post-operatorie).
 
 

Spitalizarea

  • chirurgia ante-piciorului este reputata prin durerea severa post-operatorie, ce dureaza circa 48 de ore;
  • gestionarea durerii post-operatorii conditioneaza durata spitalizarii (1-2 zile);
  • interventia in ambulator este posibila teoretic (one-day-surgery), insa necesita gestionarea la domiciliu a durerii (extrem de dificila, practic imposibila);
  • absenta durerii  permite si chiar recomanda reluarea rapida a mersului (mersul se reia progresiv inca din ziua operatiei, utilizand o incaltaminte de tip terapeutic);
  • controlul durerii implica participarea activa a pacientei.

Exista un anotimp preferat?

  • interventia chirurgicala este posibila in orice anotimp;
  • temperaturile ridicate accentueaza fenomenele inflamatorii, favorizand edemul ("umflarea") piciorului;
  • este preferabila evitarea perioadelor caniculare (iunie-iulie-august);
  • operatiile pot fi practicate chiar in lunile caniculare, cu precautiile necesare (confort termic adecvat, deplasari post-operatorii reduse);
  • unele antecedente pato;ogoce personale (operatii anterioare la nivelul piciorului, insuficienta venoasa, diabet, obezitate, afectiuni reumatologice etc) contra-indica interventia in perioadele caniculare.

Se pot opera in aceeazi zi ambele picioare?

Este total imposibila operarea ambelor picioare simultan prin conceptul "fara durere, fara imobilizare, minimum de recidive".

  • strict din punct de vedere al tehnicii chirurgicale, interventia este posibila bilateral ;
  • solicitarea pacientei de a corecta toate deformatiile "intr-o singura sedinta chirurgicala" este  legitima; trebuie, insa, sa accepte durerea post-operatorie severa, imposibilitatea de a se deplasa, precum si riscurile imense de complicatii, esecuri si recidive.
  • doua picioare operate inseamna mai mult decat dublarea durerii post-operatorii ;
  • "gestiunea durerii" post-operatorii necesita anestezie loco-regionala, care nu poate fi practicata la ambele picioare simultan;
  • absenta anesteziei loco-regionale obliga la anestezie generala sau rahidiana, proceduri care nu blocheaza durerea post-operatorie;
  • anestezia generala sau cea rahidiana se mai folosesc la ora actuala doar rarissim in chirurgia ante-piciorului, numai in centrele unde anestezistii nu sunt familiarizati cu tehnica loco-regionala;
  • mersul este dificil cu doua picioare operate, iar riscul de complicatii creste exponential;
  • ingrijirile locale se dubleaza, iar gesturile de igiena personala devin extrem de dificile, uneori chiar imposibile;
  • chiar daca se dubleaza costul social/financiar/temporal al strategiei globale de corectie a deformatiei, este preferabil ca pacienta sa refuze strict corectia ambelor picioare in aceeasi sedinta chirurgicala, chiar daca i s-ar propune aceasta abordare;
  • o interventie esuata bilateral ar putea descuraja pacienta sa mai recurga la chirurgia corectoare, chiar atunci cand aceasta este totusi posibila si mai ales fiabila.

Este indicata, benefica, necesara si utila interventia intre 15 si 40 de ani?

  • monturile (hallux valgus) de tip congenital/juvenil necesita o abordare speciala: apar la nastere sau in adolescenta, au o progresie naturala specifica, precum si o evolutie post-operatorie aparte.
  • pacientele tinere practic nu stiu cum ar arata piciorul ne-deformat;
  • decizia pacientei tinere de a se opera este una predominant emotionala, de tip estetic, bazata pe considerente de ordin social (aspectul piciorului si al incaltamintei);
  • motivatia estetica nu trebuie totusi neglijata, deoarece determina un impact psihologic si social semnificativ, deformatia fiind considerata de catre paciente chiar ca un "handicap" locomotor si estetic;
  • varsta tanara inseamna o deformatie potential incomplet „maturata”: desi corectia eficienta a deformatiei stopeaza (de obicei) evolutia acesteia, deplasarea metatarsianului poate continua, teoretic, pe perioada fertilitatii femeii;
  • o potentiala recidiva ar fi determinata nu de o interventie chirurgicala necorespunzatoare, cat mai ales de alegerea inoportuna a momentului acestei interventii;
  • durerea post-operatorie resimtita de pacientele tinere este mai severa decat la pacientele de varsta "a doua" sau "a treia";
  • este un aspect strict subiectiv, ce tine de pragul de receptare a durerii, fara un substrat obiectiv (cicatrizarea tesuturilor, consolidarea oaselor taiate, recuperare etc) si trebuie luat cu atentie in considerare de catre pacienta tanara in cazul deciziei chirurgicale;
  • durerea resimtita poate fi legata de anxietatea crescuta a tinerelor paciente (ce coboara pragul durerii) in fata potentialului esec al interventiei, dar mai ales motivatia estetica predominanta a tinerei paciente, pentru care montul este resimtit ca un veritabil handicap social;
  • interventia chirurgicala este una de tip ortopedic si presupune reconstructia unei articulatii „de la zero”, asa cum nu a existat poate niciodata (in cazul montului de tip congenital);
  • articulatia metatarso-sesamoido-falangiana (a "degetului mare") va functiona in conditii complet diferite, ceea ce ar putea determina o jena articulara pasagera, uneori chiar o anumita durere resimtita timp de cateva luni de la interventie;
  • este extrem de importanta comunicarea cu chirurgul si mai ales intelegerea necesitatii kineto-terapiei pre- si mai ales post-operatorii, intr-o perioada caracterizata prin jena functionala, chiar dureri locale de tip re-adaptativ;
  • dificultatea comunicarii cu pacientele tinere afecteaza calitatea rezultatului final, mai ales din cauza refuzului frecvent al practicarii auto-kineto-terapiei necesare;
  • operatia nu poate fi obiectiv refuzata pacientei tinere, insa motivatia finala trebuie sa ia in considerare toate aceste argumente, dupa o perioada rezonabila de reflexie.
 

 

Compromis rezonabil intre estetic si functional, intre emotional si rational

Premise:

  • piciorul operat nu se aseamana nici cu cel deformat (pre-operator), nici cu cel ne-deformat, existent inaintea deformarii acestuia;
  • operatia  modifica fundamental nu numai forma (anatomia), dar si functia (biomecanica) piciorului;
  • tehnicile chirurgicale moderne incearca sa corecteze deformatiile ante-piciorului pana aproape de forma originara a acestuia (de fapt, situatia originara nu poate fi determinata).

Paradigma estetica (argumente de tip emotional): nu vor mai functiona aceleasi criterii de apreciere estetice subiective (personale) de dinaintea aparitiei deformatiei sau de dinaintea interventiei corectoare.

  • deplasarea capului metatarsian de pe « soclul  sesamoidian » (in cadrul genezei monturilor-hallux valgus) creaza nu numai un picior foarte lat (obiectiv), dar si aparenta unui picior « subtire  » (de fapt, piciorul este mult « mai subtire » decat ar fi fost in absenta deformatiei);
  • corectia deformatiei presupune re-pozitionarea capului metatarsian deasupra sesamoidelor, adica nu numai reducerea considerabila a latimii piciorului, dar si «  ingrosarea » efectiva a acestuia la nivelul articulatiei  metatarso-haluciene (a « degetului mare »);
  • prin urmare, este posbil ca incaltamintea purtata inainte de operatie sa devina prea « stramta » pentru piciorul rezultat in urma operatiei;
  • in consecinta, uneori nici incaltamintea de dinaintea interventiei nu mai poate fi utila post-operator.   

Paradigma functionala (argumente de tip rational): dupa operatie piciorul poate fi convenabil dpdv estetic, insa functionalitatea poate fi alterata (mai ales in ceea ce priveste mobilitatea articulatiei metatarso-haluciene).

  • chirurgul incearca obtinerea unui maximum de beneficii in urma interventiei: este insa posibil intotdeauna???
  • in alegerea interventiei chirurgicale, unele paciente sunt motivate de citerii exclusiv estetice (forma piciorului, relatia de lungime dintre degete, dorinta fireasca de a purta o incaltaminte eleganta etc), facand abstractie de singurul criteriu obiectiv de apreciere  a corectiei deformatiei, si anume rezultatul functional;
  • principala motivatie care trebuie sa aduca pacienta in fata operatiei este suferinta efectiva (durerea);
  • in cazul absentei durerii pre-operatorii, pacienta va cuantifica rezultatul interventiei numai din punct de vedere estetic, iar un grad de nemultumire este explicabil si iminent;
  • se impune firesc intrebarea: este corect, moral, benefic, etic/deontologic de a opera un picior foarte deformat, dar nedureros (gestionabil printr-o incaltaminte adecvata, extra-larga) si sa se obtina un picior perfect restabilit estetic, dar uneori imperfect functional ??
  • raspunsul este dificil de precizat si presupune cunoasterea complexitatii extraordinare a problemelor ante-piciorului : in discutie este o  articulatie inca insuficient cunoscuta din punct de vedere functional/anatomic/biomecanic, iar procedeele chirurgicale actuale sunt inca imperfecte. 

Compromisul final: rezultatul final (aprecierea subiectiva a pacientei) depinde strict de intelegerea relatiei dintre criteriile rationale si cele emotionale.

  • pacienta are nevoie sa cunoasca toate aceste premise, sa nu ignore imperfectiunile posibile/inerente ale procedurilor chirurgicale;
  • uneori, daca  o corectie eficienta si criteriile de tip functional o impun, pacienta trebuie sa inteleaga sacrificiul criteriului estetic in favoarea celui functional ;
  • nu vor fi evitate proceduri ce ar putea afecta estetica piciorului, daca sunt necesare din punct de vedere functional;
  • criteriul estetic nu este nicidecum ignorat, dar nu trebuie sa prevaleze asupra rezultatului functional.
  • finalmente, un picior nefunctional si dureros poate produce o insatisfactie mai mare decat un picior convenabil estetic.
  • problema reala este cea a predictibilitatii rezultatului final, care este dificil de estimat.
  • pacienta care nu intelege prevalenta criteriului functional asupra celui estetic trebuie sa evite interventia corectoare a deformatiei, deoarece risca un grad important de nemultumire subiectiva.

Cand se opereaza: precoce sau tardiv (in stadiile complicate)?

  • deformatia se agraveaza progresiv in timp, insa ritmul agravarii nu poate fi prevazut;
  • stadiul final de evolutie este piciorul « destructurat », prezentand metatarsalgii, bataturi, luxatiile degetelor si suprapunerea (incalecarea) acestora;
  • pacientele sunt ingrijorate de perspectiva agravarii deformatiei, precum  si de posibilitatea aparitiei complicatiilor;
  • trebuie precizat ferm ca nu exista o indicatie clara de operatie, un criteriu fiabil, un stadiu de evolutie sau o metoda de cuantificare a severitatii deformatiei (masuratori geometrice, unghiuri etc);
  • indicatia chirurgicala nu este legata de marimea deformatiei sau de varsta pacientei, ci numai de importanta suferintei: dureri, dificultate la incaltat si la mers;
  • agravarea deformatiei  complica interventia, iar complicatiile inerente (metatarsalgii, grife si luxatii digitale) fac necesara o chirurgie mai laborioasa, de tip global;
  • orice procedeu chirurgical corecteaza doar deformatia prezenta la momentul operatiei, nu anticipeaza si nu previne o deplasare ulterioara a metatarsianului, ca parte a evolutiei normale, mai ales in perioada fertila a femeii, marcata de tulburari hormonale importante;
  • exista, printre ortopezii generalisti, tendinta de a recomanda neconditionat interventia chirurgicala, indiferent de marimea deformatiei sau de importanta prejudiciului functional;
  • chirurgul specializat in patologia ante-piciorului are tendinta de a privilegia tratarea cazurilor "speciale": corectia deformatiilor severe, ultra-severe, corectia esecurilor si a recidivelor, chiar cu riscul de a "neglija" deformatiile minore;
  • satisfactia subiectiva a pacientei este cu atat mai mare, cu cat deformatia era mai severa, iar procedeul chirurgical mai « curajos »;
  • nu este vorba totusi despre «  amanarea » interventiei, ci mai curand de alegerea momentului optim ;
  • modificarile structurilor anatomice  specifice piciorului destructurat sunt ireversibile si nu se poate spera la o reconstructie chirurgicala viabila a acestora;
  • rezultatul final depinde de importanta deformatiei: cu cat piciorul este mai sever deformat (complicatiile mai importante), cu atat rezultatele sunt mai modeste din punct de vedere functional (datorita modificarilor ireversibile aparute la nivel articular).

"Gestiunea durerii"

  • concept simplu, ce cuprinde modalitatile de combatere a durerii in perioada post-operatorie imediata si tardiva;
  • pe perioada spitalizarii "gestiunea durerii" este asigurata de anestezia loco-regionala, in lipsa careia controlul durerii este aleatoriu si dificil, chiar imposibil (apeleaza la analgezice opioide, uneori greu tolerabile digestiv);
  • dupa externare pacientul isi poate gestiona singur durerea, administrandu-si substantele analgezice in functie de necesitati (pe baza prescriptiei chirurgului) ;
  • corectia monturilor poate fi suportata simplu si eficient, practic fara durere, desi este o chirurgie reputata ca fiind extrem de dureroasa post-operator.

Este necesar tratamentul cu antibiotic?

  • piciorul are o incarcatura microbiana importanta;
  • recursul excesiv la antibiotic vizeaza « securizarea » unor interventii chirurgicale delabrante si invazive si, eventual, absenta circuitelor moderne din blocul operator;
  • abuzul de antibiotice conduce la aparitia rezistentei microbiene la aceste produse;
  • exista indicatii clare pentru antibioterapie : organisme deprimate imun, tratamente imuno-modulatoare (de ex. in bolile reumatologice), alte antecedente imune;
  • exista un consens (SFAR, societatea franceza de anestezie) pentru utilizarea unei singure doze de antibiotic (intra-operator) in conditiile utilizarii unui material de osteosinteza (suruburi). Unii chirurgi utilizeaza antibioticul pe toata perioada spitalizarii.

Post-operator

Pantoful terapeutic

  • se va purta o incaltaminte speciala, de tip terapeutic, timp de circa 4-7 saptamani post-operator, in functie de procedeul chirurgical practicat si in functie de datele personale;
  • pantoful terapeutic protejeaza piciorul pe perioada consolidarii osoase: mersul fara pantoful special determina complicatii grave (deplasarea fragmentelor osoase, fracturi etc);
  • pantoful terapeutic reprezinta un progres remarcabil, deoarece evita imobilizarea gipsata sau utilizarea carjelor in cele 6-8 saptamani de consolidare osoasa.

Pansamentul plagii chirurgicale

  • pansamentul trebuie inlocuit la  7-10-14 zile post-operator;
  • uneori este necesara mentinerea unor pansamente speciale chiar 5-6 saptamani (in cazul tehnicilor chirurgicale percutanate);
  • sutura plagilor se efectueaza cu fire resorbabile, ce nu necesita inlaturarea acestora.

Durerea post-spitalizare

  • durerea post-spitalizare este minima/inexistenta si este gestionata direct de catre pacienta prin utilizarea unor analgezice banale;
  • unele paciente sunt chiar alarmate de absenta totala a durerii post-spitalizare, dar este chiar esenta conceptului "fara durere, fara imobilizare, minimum de recidive";
  • absenta durerii nu trebuie sa permita solicitarea excesiva a piciorului, prin ortostatism si mers excesiv (solicitarea excesiva poate determina complicatii redutabile).

Radiografii post-operatorii de control

  • radiografiile periodice de control sunt esentiale si obligatorii, in scopul adaptarii efortului si mai ales pentru supravegherea consolidarii osoase fara complicatii (deplasarea secundara a fragmentelor osoase, datorata unor traumatisme sau datorata mersului fara incaltamintea speciala de tip terapeutic);
  • iradierea organismului provocata de efectuarea radiografiilor nu este neglijabila, insa trebuie pusa in balanta benefii-risc.

Controale post-operatorii

  • controalele post-operatorii sunt obligatorii si nu pot fi "negociate" de catre pacient;
  • este vorba despre interventii delicate, ce presupun o urmarire post-operatorie stricta, posibila doar prin prezenta pacientului la controalele obligatorii (la 1, 2, 4 si 6 saptamani post-operator);
  • nu exista reguli generale, fiecare pacient are o evolutie proprie, prin urmare nu-si poate gestiona singur perioada post-operatorie.

Proceduri BFT post-operatorii

  • masajul, fizioterapia, procedurile de tip electric sau termic sunt total interzise post-operator, atat datorita prezentei materialului metalic de osteosinteza, cat si datorita tendintei piciorului la inflamatie, ceea ce reclama masuri contrarii (repaus, gheata local).
 

 

Edemul post-operator

  • edemul piciorului este nelipsit in chirurgia ante-piciorului;
  • edemul nu poate fi considerat o complicatie post-operatorie, deoarece este o componenta a procesuluiinflamator/reparator, ce realizeaza vindecarea (cicatrizarea) structurilor anatomice;
  • importanta edemului este legata de procedeul chirurgical practicat, dar depinde de datele personale: varsta, greutate, antecedente cardiace sau de insuficienta venoasa, antecedente metabolice, traumatice etc;
  • edemul este agravat de pozitia decliva, de temperatura  ambianta crescuta, de mersul pe distante excesive;
  • durata edemului este de 2-4 luni, insa persistenta acestuia la 6-8 luni post-operator nu este considerata o veritabila complicatie;
  • prevenirea edemului se realizeaza prin mijloace specifice: pozitie procliva (ridicata) a piciorului, deplasare pe distante reduse, evitarea expunerii la caldura, crioterapie locala si mai ales mijloace de contentie elastica (fasa elastica, banda de contentie elastica, ciorap elastic pentru varice).

Parestezii post-operatorii ("amorteli", "furnicaturi")

  • edemul post-operator ("umflarea" piciorului) comprima terminatiile nervoase periferice, producand senzatii de "amorteala", "furnicături", "arsuri" sau "descarcari elecrice";
  • edemul este manifestarea vindecarii osoase si persista pe toata perioada consolidarii osului (6 sapt-4 luni);
  • in perioada consolidarii osoase circulatia venoasa este perturbata; orice suferinta vasculara pre-existenta se agraveaza post-operator (se agraveaza insuficienta venoasa periferica)
  • uneori pacientele descriu senzatia de "picior de lemn", de "picior strain";
  • in perioada post-operatorie imediata (circa 6 saptamani) mersul este mediat de un pantof terapeutic special, fapt ce perturba sensibilitatea proprioceptiva;
  • sunt simptome tranzitorii, ce dispar progresiv, la cateva luni post-operator, odata cu reluarea activitatii fizice cvasi-normale;
  • aceste senzatii pot persista chiar dupa 10-12 luni si pot fi explicate prin incercarea cortexului cerebral de a se adapta unui nou picior (a carui forma este modificata fundamental prin corectia chirurgicala a deformatiei).

Mobilitatea articulatiei metatarso-haluciene (a "degetului mare")

  • exista, uneori, o pierdere oarecare a mobilitatii articulare metatarso-haluciene (a « degetului mare »);
  • explicatiile sunt multiple si au legatura atat cu procedeul chirurgical propriu-zis, dar mai ales cu datele personale ale pacientei si cu ne-respectarea conduitei post-operatorii prescrise;
  • nerespectarea programului de auto-kineto-terapie poate fi urmata de redoarea articulatiei (limitarea mobilitatii).
  • conformatia articulatiei « degetului mare »  si a intregului ante-picior este profund modificata in urma operatiei, deci si functionarea post-operatorie va fi modificata;
  • exista, uneori, tendinta la rigiditate articulara intrinseca (« piciorul de tip contracturat »); este o tendinta la artroza generalizata, determinata de calitatea colagenului din compozitia cartilajului, a ligamentelor etc.
  • procedeele chirurgicale cele mai fiabile de corectie a monturilor sunt osteotomiile distale, dar sunt tehnici articulare, ce pot afecta intrinsec mobilitatea articulatiei;
  • procedeele chirurgicale delabrante si invazive, cu incizii lungi si expuneri articulare largi, cu sectionarea vaselor de sange ce iriga osul, conduc  la scaderea mobilitatii;
  • prelungirea timpului chirurgical, prin expunerea indelungata la aer a cartilajului articular, afecteaza ireversibil cartilajul;
  • nerespectarea armoniei (« parabolei ») post-operatorii a metatarsienelor poate duce la artroza metatarso-haluciana (metatarsian 1 prea lung).

Senzatia de "picior strain"

  • corectia montului creaza un alt picior, cu forma apropiata de normalitate;
  • in perioada de vindecare/recuperare (3-6 luni) piciorul incearca sa-si gaseasca o noua „identitate”, cu o functionalitate diferita, bazata pe noua forma;
  • unele paciente descriu senzatia de „picior strain”, care „isi cauta calea” corecta de functionare;
  • de fapt, creierul trebuie sa se obisnuiasca cu noua forma a piciorului, este asa-numita "re-programare neuro-musculara a creierului", ceea ce poate explica tulburarile de perceptie descrise in aceasta perioada;
  • ariile de proiectie corticala senzitiva si motorie ale halucelui sunt imense, iar „re-programarea creierului” necesita un timp suficient, uneori de ordinul anilor.

Complicatiile interventiei chirurgicale

  • exista complicatii comune interventiilor chirurgicale de tip ortopedic;
  • aceste complicatii nu pot fi negate : recidiva, deplasarea fragmentelor osoase, infectii, non-consolidare, tulburari cutanate, necroze osoase, redoare articulara severa etc;
  • rata complicatiilor poate tinde catre zero prin efortul si competenta chirurgului, printr-o colaborare stransa chirurg-pacient si mai ales prin respectarea unor protocoale bine puse la punct;
  • aceste interventii necesita participarea inteligenta si activa a pacientului, care il va informa pe chirurg asupra oricaror neclaritati si asupra oricaror probleme aparute in timpul evolutiei post-operatorii;
  • neglijarea controalelor post-operatorii obligatorii creeaza premisele unor complicatii grave;
  • chirurgia monturilor necesita o dotare materiala ultramoderna, un bloc operator la standarde mondiale, cu materiale performante si circuite impecabile, precum si un personal bine rodat;
  • numai astfel se poate minimiza riscul de infectii sau riscul de complicatii intra-spitalicesti;
  • continuarea deplasarii primului metatarsian in perioada vietii fertile a pacientei (15-45 ani) nu reprezinta o complicatie propriu-zisa, determinata de o interventie chirurgicala ne-corespunzatoare;
  • este doar evolutia potential normala, ca urmare a deplasarii progresive si continue a primului metatarsian pe perioada fertilitatii pacientei.

Complicatiile anesteziei

  • analgezia eficienta (blocarea durerii) este indispensabila desfasurarii corespunzatoare a interventiei chirurgicale, dar exista si posibilitatea nereusitei anesteziei loco-regionale. In acest caz, impreuna cu pacientul se va decide continuarea interventiei cu un alt tip de anestezie sau oprirea procedurilor medicale legate de anestezie si de interventie.
  • nereusita anesteziei loco-regionale poate insemna o durere post-operatorie importanta, gestionabila printr-o analgezie post-operatorie eficienta, de obicei bazata pe produse de tip morfinic.
  • leziuni vasculo-nervoase (artere, vene sau nervi): pot aparea in timpul practicarii procedurii anestezice (bloc peri-neural popliteu);
  • leziuni ale venelor utilizate pentru administrarea subtantelor necesare anesteziei si interventiei ;
  • risc de accidente cardio-vasculare, legate sau nu de afectiuni pre-existente;
  • exista complicatii descrise ale anesteziei loco-regionale (bloc popliteu): leziuni ale nervului sciatic, ruperea acului sau a cateterului, infectii la locul anesteziei, leziuni neurologice tardive (paralizia sciaticului). Sunt rarissime si sunt doar descrise in lucrarile stiintifice ca fiind posibile.
  • pierderi de sensibilitate, dureri de tip neuropatic, parestezii/disestezii: pot fi datorate blocului loco-regional prelungit (48 ore) ;
  • paresteziile pot fi o consecinta a hematomului sau a edemului important post-operator;
  • disezteziile pot fi o componenta a sindromului regional complex  dureros (SRCD sau arhaic, « algo-distrofie »). 
  • SRCD este reactie patologica rara, manifestata prin durere, edem, hiper-sudoratie si redoare articulara.

Sindromul regional complex dureros ("algo-neuro-distrofia")

  • sindromul complex regional dureros (SRCD) este reactie patologica rara, manifestata prin durere, parestezii/disestezii, edem, hiper-sudoratie si redoare articulara ;
  • in aparitia SRCD este incriminat un mecanism simpatic reflex, insa adevarata cauza este inca necunoscuta;
  • aparitia este favorizata de durere (analgezie post-operatorie insuficienta), de imobilizarea prelungita si de absenta sprijinului podal sau, dimpotriva, de solicitarea exagerata a piciorului operat;
  • aparitia SRCD poate fi prevenita prin evitarea imobilizarii (gipsate sau de orice fel), prin reluarea rapida a mersului cu sprijin podal, dar cu evitarea solicitarii exagerate a piciorului operat.
  • este binecunoscuta legatura SRCD cu starile anxioase si depresive, pre- si post-operatorii ;
  • atat paresteziile/disesteziile, cat si celelalte simptome sunt, cel mai adesea, fenomene tranzitorii: dispar progresiv in interval de saptamani-luni.

Cicatricea post-operatorie

 

 

Forma finala a piciorului: normal sau "normal"?

 

 

Mersul si recuperarea

Conducerea autoturismului (sofatul)

 

 

Concediul medical post-operator

 

 

Exista recidive? Exista o chirurgie cu succes 100% ?

Consecintele nerespectarii indicatiilor chirurgului

Consultul pre-anestezic: obligatoriu legal, nu "accesoriu de lux"

  • consultul pre-anestezic nu este un "lux", ci o exigenta a medicinei moderne;
  • legile actuale impun obligatoriu consultul pre-anestezic, in cazul interventiilor chirurgicale non-urgente;
  • afectiunile pre-existente de tip cardiac, hepatic, renal, infectios, neurologic, metabolic etc pot contraindica sau amana interventia;
  • se pot descoperi afectiuni (necunoscute pana atunci), ce ar putea pune in pericol evolutia pos-operatorie sau chiar viata;
  • se realizeaza cu cateva zile/saptamani inaintea interventiei.

Contraindicatiile interventiei chirurgicale

Afectiunile oncologice si reumatologice

  • tumorile maligne si maladiile reumatologice (auto-imune) perturba imunitatea si cresc astfel riscul de infectie a site-ului operator;
  • tratamentele imuno-supresoare (radio-chimio-terapia), utilizate in maladiile reumatologice sau oncologice, contraindica temporar interventia;
  • se va discuta inter-disciplinar, cu reumatologul sau cu oncologul, modalitatea de intrerupere temporara a tratamentului imuno-supresor;

Afectiunile neurologice

  • tulburarile de echilibru pot duce la traumatisme ale piciorului operat, cu deplasarea fragmentelor osoase sectionate si la compromiterea rezultatului final;
  • sechelele neurologice ale accidentelor vasculare pot contraindica mult timp interventia, datorita dificultatilor de a merge corect pe un picior operat, care ramane fragil timp de 2-3 luni post-operator;
  • maladia Parkinson, epilepsia sau afectiuni neurologice similare pot pune in pericol stabilitatea montajului de osteosinteza, realizat in urma osteotomiilor de corectie. Se impune avizul neurologului.
  • starile depresive, anxietatea crescuta sau alte afectiuni psihice constituie contraindicatii relative, datorita dificultatilor de comunicare chirurg-pacient.

Osteoporoza

  • osteoporoza, contrar opiniei generale, nu reprezinta o contraindicatie;
  • este riscanta doar osteoporoza post-cortizonica sau cea post-imobilizare, cea secundara unor tratamente hormonale sau para-neoplazica;
  • poate parea paradoxal, dar osteoporoza chiar favorizeaza consolidarea osoasa;

Varsta

  • interventia este total interzisa in perioada de crestere scheletala;
  • varsta nu este un criteriu de selectie, operatia fiind realizabila si la 80-90 de ani, la o stare de sanatate corespunzatoare.

 

HV Rad

Contraindicatii de origine vasculara

  • arteriopatia obliteranta ("arterita") reprezinta o contraindicatie absoluta, datorita riscului de tulburari trofice tegumentare, de cangrena si de amputatii secundare;
  • insuficienta  venoasa periferica ("varice") impune avizul specializat al specialistului in Chirurgie vasculara, iar uneori necesita chiar un tratament chirurgical prealabil;
  • edemul si limfedemul piciorului, al gleznei sau/si al gambei creste enorm riscul de infectie, riscul de necroza cutanata si reprezinta o contraindicatie formala pentru interventie. Se impune avizul specializat al specialistului in Chirurgie vasculara.
  • tratamentul anti-coagulant reprezinta o contraindicatie temporara, datorita riscului de sangerare majora;
  • anticoagulantul oral va fi inlocuit cu heparine de greutate moleculara mica.

Fumatul si interventia chirurgicala

 

 

Diabetul si interventia chirurgicala

 

 

Obezitatea si interventia chirurgicala

 

 

Contraindicatii de natura tegumentara (cutanata)

 

 

Profilul psihologic al pacientului

Despartire amiabila sau proces de malpraxis? Are chirurgul dreptul de a refuza interventia chirurgicala?

Veti putea purta o incaltaminte eleganta?

 

 

Veti putea practica sporturile preferate?

 

 

Schimbare de garderoba?

Va veti putea relua incaltamintea din perioada pre-operatorie?

 

 

Rezultatul final: cresterea calitatii vietii.

 

▷ Galerie foto - operatie monturi