Esecuri si recidive

Corectia recidivelor si esecurilor unor interventii nereusite


 
Esec
 

Esecul:  fatalitate a chirurgiei monturilor (hallux valgus) ?

Corectia monturilor (hallux valgus) poate fi urmata de esecuri sau de recidive, ca orice procedura medicala.

Esecul este o deceptie profunda atat pentru pacient, cat si pentru medic.

Exista o multitudine de explicatii ale esecului:

  • tratament inadecvat: sunt utilizate multe procedee chirurgicale, unele performante (rata inalta de succes), altele modeste (esecuri frecvente), altele desuete (esec garantat).
  • nerespectarea indicatiilor chirurgului;
  • atingerea limitelor cunoasterii umane in acest domeniu.

Corectia monturilor este o chirurgie dificila si pretentioasa, desi este adesea considerata o chirurgie "marginala":

  • fiecare caz esuat are un tratament bine codificat, chiar daca presupune interventii mult mai complicate (chirurgie de tip global a ante-piciorului);
  • pacientii nu trebuie sa se descurajeze in fata unui esec, ci sa solicite reluarea tratamentului in conditii corespunzatoare sau de catre un chirurg experimentat.

 

 

CORECTIA MONTURILOR

Ne-respectarea unor principii, unanim acceptate in Europa Occidentala, reprezinta garantia esecului:

  • corectia eficienta si stabila a deformatiei necesita sectionarea completa si re-pozitionarea osului deplasat (metatarsianul 1);
  • tehnicile chirurgicale care promit corectia monturilor fara sectionarea primului metatarsian sunt iluzorii;
  • consolidarea unor oase sectionate dureaza minim 6-12 saptamani, iar recuperarea mersului normal cel putin 8-12 saptamani;
  • chirurgii care promit reluarea unui mers normal in 3 saptamani ignora procesul de consolidare osoasa, ce dureaza 6-12 saptamani;
  • edemul post-operator (« umflarea » piciorului) dureaza minim 3-4 luni; edemul limiteaza eforturile fizice post-operatorii si obliga pacientul sa reia progresiv mersul si eforturile fizice.
  • nu este imaginabila re-integrarea sociala deplina mai devreme de 3-4 luni de la interventie;
  • corectia bilaterala (operarea ambelor picioare in aceeasi zi) este tehnic posibila (chirurgical) , insa este grevata de o durere hiper-severa, de dificultati majore de deplasare, precum si de un risc enorm de complicatii si recidive.
 

 

1. NON-CORECTIA

  • este consecinta procedurilor chirurgicale mutilante articular (Schede, Keller, Mayo etc);
  • se amputeaza anumite componente ale articulatiei degetului mare (metatarso-haluciana);
  • se doreste o reintegrare sociala rapida, prin gesturi chirurgicale foarte simple.

Esec amputatie 1 si 5 Nis

Schede Pol

  • chiar si tehnicile ultra-moderne, de tip percutanat, produc esecuri daca sunt aplicate inadecvat (se limiteaza doar la amputatia partiala a capului metatarsianului 1).

  • non-corectia poate fi urmarea aplicarii incorecte a tehnicilor moderne (scarf, chevron etc);

 

  • esecul poate fi consecinta tehnicilor chirurgicale lipsite de logica (operatia McBride), ce promit corectia deformatiei fara sectionarea primului metatarsian;

Esec McBride Arthrex

Esec McBride VoiEsec McBride non-corectie

  • non-corectie: primul metatarsian ramane proeminent;
  • deformatia ramane aceeasi sau chiar se agraveaza, datorita procedurilor de tip mutilant articular;

 

  • corectia secundara este extrem de dificila, datorita lipsei de substanta osoasa de la nivelul capului primului metatarsian ;
  • lipsa de substanta osoasa este urmarea unor proceduri mutilante de tip Schede, Keller, Mayo, ce amputeaza segmente ale articulatiei "degetului mare" (metatarso-haluciana).

Chirurgie mutilanta site

2. HIPO-CORECTIA

  • primul metatarsian ramane proeminent dupa incercarea de corectie, iar halucele ramane deplasat catre lateral, in pozitie de valgus;
  • poate fi urmarea unei tehnici chirurgicale moderne, ce a fost aplicata necorespunzator (scarf, chevron etc);

 

  • utilizarea unor materiale de osteosinteza inadecvate (brose, sarme, scoabe);
  • chirurgia moderna a ante-piciorului utilizeaza suruburi dedicate, extrem de performante, dar ce nu pot fi folosite in alte regiuni anatomice;
  • materialele de osteosinteza inadecvate pot determina fracturarea fragmentelor osoase si compromiterea montajului de osteosinteza.

Esec bilateral Zot

  • artrodeza tip Lapidus (desfiintarea prin blocare a articulatiei cuneo-metatarsiene 1) si osteotomiile bazei metatarsianului 1, extrem de raspandite in spatiul anglo-saxon, sunt urmate de complicatii frecvente:
  1. sunt proceduri intrinsec instabile, datorita bratului lung de parghie ce actioneaza asupra montajului de osteosinteza, pe care-l degradeaza;
  2. reglarea pozitiei primului metatarsian este dificila si aleatorie in toate cele 3 planuri ale spatiului;
  3. este necesara imobilizarea gipsata indelungata: recuperare lenta, complicatii vasculare;
  4. se produce artroza articulatiei "degetului mare", ca urmare a pozitionarii inadecvate a acestei articulatii.

  • din acest motive, artrodeza Lapidus si osteotomiile bazei metatarsianului 1 se utilizeaza tot mai putin in lume;

  • translatia insuficienta a metatarsianului 1 (dupa osteotomie) este cauza cea mai frecventa a hipo-corectiei;

  • lipsa varizarii sau insuficienta varizarii falangei proximale a halucelui contribuie mai mult la aspectul estetic, de corectie insuficienta;

  • rezultatul final al re-corectiei depinde de volumul de substanta osoasa restanta si de mentinerea conexiunilor metatarso-sesamoido-haluciene.

3. RECIDIVA

 

Reprezinta re-aparitia deformatiei (monturi) dupa corectia chirurgicala initiala, avand diferite cauze:

  • procedee chirurgicale necorespunzatoare, ce trateaza doar efectul (proeminenta primului metatarsian) si nu cauza reala (deplasarea osului metatarsian);

  • tehnica de amputatie tip Schede inlatura o portiune de os sanatos (asa-zisa "exostoza"), mutiland inutil capul metatarsianului;

  • tehnica Keller amputeaza baza falangei proximale a halucelui, impreuna cu insertiile musculare de la acest nivel ;
  • metatarsianul 1 ramane proeminent, in schimb halucele devine balant, datorita decuplarii sale de sesamoide, respectiv de sistemul muscular flexor scurt;
  • operatia Keller provoaca o sesamoidectomie functionala, destabilizand grav articulatia degetului mare;

  • operatia McBride porneste de la premisa (falsa) ca deplasarea primului metatarsian este reversibila, incercand re-aducerea osului la locul sau initial;
  • se asociaza amputatia partiala a capului primului metatarsian (Schede), uneori si amputatia sesamoidului lateral;
  • tendonul conjunct al muschilor adductori transvers si oblic se transfera pe primul metatarsian printr-un tunel trans-osos;
  • esecul apare in peste 95% din cazuri, fie sub forma recidivei (re-deplasarea metatarsianului), fie sub forma hiper-corectiei (hallux varus), fie sub forma necrozei secundare a capului metatarsian.
  • unii fabricanti de materiale ortopedice au conceput chiar dispozitive in acest scop, prin care ancoreaza fortat primul metatarsian de metatarsienele 2-3, pretinzand ca monturile (hallux valgus) se pot corecta fara sectionarea completa a primului metatarsian;
  • rezultatele sunt logice: fractura metatarsienelor 2-3 si recidiva precoce.

  • amputatia sesamoidelor (sesamoidectomia) destabilizeaza grav articulatia degetului mare (metatarso-sesamoido-falangiana), agravand dezorganizarea ante-piciorului (implicit, si deformatia);
  • tehnicile moderne, aplicate necorespunzator (insuficient), pot determina recidiva deformatiei;

  • osteotomia metatarsianului 1 (scarf, chevron etc) produce hipo-corectie in cazul translatiei insuficiente a fragmentelor;

  • osteotomiile  bazi-metatarsiene, in afara instabilitatii lor intrinseci (cauza de esec prin deplasarea secundara a fragmentelor osoase), modifica anatomia articulatiei degetului mare si predispun la aparitia recidivei;

  • utilizarea unor materiale de osteosinteza (suruburi) inadecvate. S-au perfectionat suruburi dedicate acestui tip de chirurgie, prin urmare este inadmisibila utilizarea altor suruburi.
  • tehnici de osteosinteza inadecvate: nu pot fi utilizate mijloace «  improvizate » de osteosinteza (brose metalice, sarme etc), deoarece fortele care tind sa re-deplaseze fragmentele osoase sunt enorme.

Esec bilateral Di osteotomii bazale

  • mentinerea unei lungimi inadecvate a primului metatarsian;

  • relaxare ligamentara inadecvata (insuficienta sau exagerata);
  • ne-aplicarea principiilor moderne de chirurgie globala a ante-piciorului, ce presupun alinierea corecta a metatarsienelor;

  • factori obiectivi pacient-dependenti: hiper-laxitate ligamentara globala  (unele maladii genetice), anomalii rotationale sau diverse afectiuni ale membrului pelvin, picior plat/picior scobit, poliartrita reumatoida, obezitate etc;
  • nerespectarea de catre pacient a indicatiilor chirurgului: mersul cu sprijin inadecvat, absenta de la controalele periodice post-operatorii, efortul exagerat in perioada consolidarii osoase etc;
  • recidiva poate fi corectata cu succes, cu conditia ca procedeul chirurgical initial sa nu fi fost mutilant articular, iar exemplul de mai jos este elocvent.

 

4.HIPER-CORECTIA (HALLUX VARUS)

 
  • reprezinta imaginea “in oglinda” a hallux valgus-ului (monturi);
  • halucele (degetul mare) se deplaseaza spre interiorul piciorului, indepartandu-se de celelalte degete ;

  • la originea esecului stau erorile de indicatie si de tehnica chirurgicala;
  • simpla inlaturare a monturilor produce o mutilare articulara (tehnica de amputatie tip "Schede");
  • in absenta re-axarii stabile a primului metatarsian, halucele se deplaseaza spre interiorul piciorului si isi pierde baza articulara de sprijin;
  • operatia McBride promite corectia deformatiei fara sectiuni osoase, incercand redresarea fortata a primului metatarsian catre pozitia originara, utilizand tendonul adductorulu;
  • forta acestui muschi determina o corectie aleatorie, exagerarea redresarii primului metatarsian si aparitia hiper-corectiei (hallux varus).
  • operatia McBride este evitata in Occident de peste 25 de ani, tocmai datorita acestui tip de complicatie (hallux varus iatrogen), dar si datorita necrozei capului metatarsian, ca urmare a alungirii relative a acestui os.

  • chiar operatiile moderne, incorect aplicate, pot produce hallux varus;
  • hiper-corectia se datoreaza translatiei excesive a primului metatarsian sau unui dezechilibru osteo-musculo-ligamentar (eliberare laterala excesiva).

 

5. NECROZA CAPULUI METATARSIANULUI 1

 
  • este consecinta unor interventii inadecvate, delabrante, ce nu respecta vascularizatia primului metatarsian);
  • privat de aportul de sange, capul metatarsianului 1 se necrozeaza si intra in colaps;
  • rezulta scurtarea masiva metatarsianului si aparitia artrozei metatarso-haluciene (hallux rigidus iatrogen).

 

 

  • gestionarea necrozei este dificila, uneori imposibila, deoarece cartilajul articular este profund afectat (distrus), iar metatarsianul mult scurtat;
  • se utilizeaza allogrefe, diverse ostotomii, uneori proteze articulare;
  • cel mai adesea se impune desfiintarea, prin blocare, a articulatiei "degetului mare" (metatarso-haluciana), interventie denumita si artrodeza.
 

6. HALLUX RIGIDUS IATROGEN

(Artroza articulatiei metatarso-haluciene, prin distrugerea cartilajului articular)
 
  • poate fi o consecinta a necrozei capului metatarsian (interventii ce nu respecta vascularizatia primului metatarsian);

 

 

 

 

  • cauza cea mai frecventa este ne-armonizarea lungimii metatarsianului 1 la noile necesitati biomecanice, in cazul corectiei monturilor (hallux valgus);

  • exagerarea unghiului articular distal (DMAA), caracteristica osteotomiilor bazale si interventiei Lapidus (artrodeza cuneo-metatarsiana 1) produce artroza secundara, prin functionarea inadecvata a articulatiei metatarso-falangiene 1;

  • re-aducerea metatarsianului la locul sau initial necesita adesea scurtarea acestuia, uneori chiar cu 20-30 mm, pentru a compensa retractia majora a tesuturilor « moi » (muschi, tendoane, ligamente, vase de sange si nervi).
  • interventiile ce alungesc functional primul metatarsian (operatia McBride, osteotomiile metatarsiene bazale, artrodeza tip Lapidus) determina cresterea presiunii in articulatia "degetului mare", provocand distrugerea rapida a cartilajului (artroza, hallux rigidus) ;
  • acelasi efect il are si utilizarea dispozitivului numit "orteza pentru hallux valgus".

  • corectia rigiditatii articulare (hallux rigidus) este deseori dificila, deoarece cartilajul articular este profund afectat (artrozic);
  • corectia rigiditatii (hallux rigidus) impune decompresia articulatiei, adica scurtarea primului metatarsian si/sau a falangei proximale a halucelui.

 
 

Reprezinta o situatie frecventa, fiind datorata mai multor factori:

  • aborduri articulare delabrante, ce afecteaza vascularizatia, aparatul ligamentar, muschii intrinseci;
  • osteotomii metatarsiene efectuate inadecvat, cu instrumente necorespunzatoare ce pot provoca necroza osoasa;
  • fixarea (osteosinteza) inadecvata sau absenta fixarii (osteosintezei) fragmenelor osoase rezultate in urma osteotomiei;
  • ne-respectarea criteriilor anatomice si biomecanice ale chirurgiei globale a ante-piciorului.

Esec Tat

 
 

Reprezinta o situatie frecventa, fiind datorata unor multipli factori:

  • exista conformatii particulare ale piciorului: picior scobit, deviatia in valgus a retro-piciorului, anomalii de lungime/panta ale metatarsienelor;
  • aceste conditii pot conduce la aparitia metatarsalgiei de transfer, chiar dupa o corectie eficienta a montului (hallux valgus);
  • metatarsalgia este principala complicatie a monturilor, fiind si prima indicatie chirurgicala de corectie a acestora ;
  • corectia metatarsalgiei reprezinta principalul obiectiv in tratamentul monturilor (hallux valgus) si poate necesita o interventie ulterioara asupra metatarsienelor laterale;
  • metatarsalgia de transfer nu trebuie privita intotdeauna ca o complicatie, adesea fiind vorba despre o etapa din strategia complexa de tratament a deformatiilor severe ale ante-piciorului;
  • erori de tehnica chirurgicala: scurtarea/ridicarea exagerata a capului primului metatarsian, anomalii rotationale ale acestuia;
  • neaplicarea principiilor globale de tratament al ante-piciorului, pentru rearmonizarea presiunilor plantare la acest nivel ;
  • recidiva grava dupa amputatia tip Schede, cu metatarsalgie de transfer, luxatie metatarso-falangiana 2-3 si mal-perforant plantar, ce a fost corectata printr-o interventie de tip global (foto):

 

 

9. METATARSUS ELEVATUS

 
  • capul metatarsianului 1 are o pozitie mai ridicata, post-operator,  decat este cazul pentru o functionare corecta a articulatiei;
  • pozitia anormal de ridicata a capului primului metatarsian post-operator determina o insuficienta de sprijin si propulsie pe haluce « degetul mare », cu aparitia metatarsalgiilor de transfer;
  • este consecinta unei tehnici chirurgicale inadecvate sau a sprijinului post-operator precoce, fara protectia pantofului terapeutic special;
  • poate sa apara dupa proceduri mutilante articular (artrodeza cuneo-metatarsiana tip Lapidus);

  • poate sa apara dupa anumite proceduri (osteotomii) fundamental instabile (practicate la baza primului metatarsian);

 

  • poate aparea dupa osteotomii potential stabile (diafizare), ca urmare a unui efect de tip « tigla de acoperis »;
  • poate aparea dupa osteotomii stabile (distale), printr-un efect de tip « debricolaj »;
  • modificarea centrului de rotatie al articulatiei degetului mare determina insuficienta de propulsie a degetului;
  • greutatea corpului se translateaza pe metatarsienele laterale, cu aparitia metatarsalgiei de transfer;
  • apare un dezechilibru muscular flexor-extensor al halucelui, iar halucele (degetul mare) adopta o pozitie spastica in flexie plantara, care agraveaza metatarsalgia de transfer;
  • solutia consta in re-pozitionarea capului primului metatarsian printr-o noua osteotomie, corectie in plan tri-dimensional, complexa si dificila.
 

10. HALUCELE BALANT si deformatia „cook-up”

 
  • urmarea unor procedee chirurgicale mutilante, de tip Keller, Mayo etc;
  • amputatia unor componente ale articulatiei provoaca destabilizarea acesteia, cu importante consecinte biomecanice;
  • amputatia bazei falangei proximale (procedeu Keller) determina retractia sesamoidelor si metatarsalgie M1, precum si scurtarea halucelui, care devine balant (lipsit de control si de stabilitate);

  • amputatia bazei falangei proximale a halucelui (procedeu Keller), prin suprimarea actiunii muschiului scurt flexor al halucelui, provoaca hiper-extensia compensatorie a falangei distale ("cook-up deformity");
  • acelasi efect il are si amputatia ambelor sesamoide;

  • corectia unei astfel de deformatii implica, cel mai adesea, artrodeza (blocarea chirurgicala) metatarso-falangiana, procedeele conservatoare fiind depasite.

 

11. BLOCAREA DEGETELOR LATERALE

 
  • nu exista vreun tratat sau vreo lucrare stiintifica care sa descrie o astfel de procedura chirurgicala;
  • este permisa doar blocarea articulatiei degetului mare,  putand fi discutata in cazul distrugerii acestei articulatii (hallux rigidus, necroza capului metatarsian, infectii, esecuri grave ale chirurgiei anterioare);
  • piciorul pur si simplu nu poate functiona cu degetele 2-3-4-5 blocate;
  • se recurge la acest gest in cazul luxatiei sau in cazul "incalecarii" acestuia (supradductus), dar si in cazul metatarsalgiei de tip mecanic, in vederea "simplificarii" gesturilor chirurgicale;
  • acest tip de interventie nu este doar inutila (nu corecteaza deformatia), ci determina destabilizarea grava a arhitecturii si biomecanicii intregului ante-picior;
  • se agraveaza metatarsalgiile;
  • mersul devine dureros, cvasi-imposibil.
  • corectia acestui gen de chirurgie mutilanta este deosebit de dificila, necesitand re-armonizarea lungimii si pantei metatarsienelor restante, dupa principiile chirurgiei globale a ante-piciorului. Adesea se recurge la proteze articulare de tip siliconic, in vederea restituirii mobilitatii articulare, necesare mersului.

 

 

12. AMPUTATIA CELUI DE-AL DOILEA DEGET

 
  • se recurge din pacate la amputatia degetului al doilea in cazul luxatiei sau in cazul "incalecarii" acestuia (supradductus), in vederea "simplificarii" gesturilor chirurgicale;
  • piciorul nu poate functiona corect fara degetul 2;
  • acest tip de interventie nu este doar inutila (nu corecteaza deformatia), ci determina destabilizarea grava a arhitecturii si biomecanicii intregului ante-picior;
  • se agraveaza atat montul (hallux-valgus) cat si metatarsalgiile;
  • mersul devine dureros, cvasi-imposibil.
    corectia acestui gen de chirurgie mutilanta este deosebit de dificila, necesitand re-armonizarea lungimii si pantei metatarsienelor restante, dupa principiile chirurgiei globale a ante-piciorului.

 

13. AMPUTATIA CAPULUI METATARSIANULUI 1

 
  • amputatia capului primului metatarsian (procedeu Mayo) destabilizeaza intregul ante-picior, atat estetic dar mai ales functional ;
  • se produce retractia degetului mare (haluce), prin scurtarea masiva  a "primei raze";
  • halucele ramane balant si apare deformatia « cook-up »;
  • faza finala de propulsie a corpului (ultima faza a pasului) este anulata, mersul devenind  unul schiopatat;
  • sprijinul pe primul metatarsian se anuleaza, transferandu-se pe metatarsienele laterale, cu aparitia metatarsalgiei de transfer;
  • finalmente apare tabloul de picior destructurat.

 

14. AMPUTATIA CAPETELOR METATARSIENELOR LATERALE

 
  • se recurge adesea la amputatia capetelor metatarsienelor laterale pentru tratarea metatarsalgiei;
  • este o interventie lipsita de logica, deoarece metatarsalgia se agraveaza, mersul putand deveni chiar imposibil (mai ales in cazul inciziei plantare);

  • trebuie tratata cauza majora a metatarsalgiei (hallux valgus, pes cavus) si nu efectul (metatarsalgia);
  • corectia acestui gen de esec este extrem de dificila, uneori chiar imposibila, datorita destructurarii arhitecturii si biomecanicii ante-piciorului;
  • aceasta interventie trebuie rezervata strict cazurilor severe de picior reumatoid, cand se constata distrugerea totala a capetelor metatarsiene, datorata procesului reumatoid inflamator-distructiv.
  • denumita si "rezectie-realiniere tip Lelievre", acest gen de interventie trebuie sa respecte totusi criteriile morfo-dinamice ale ante-piciorului, adaugandu-se fie artrodezei metatarso-haluciene, fie unui procedeu de tip reconstructiv al primului metatarsian.

 

15. CICATRICEA PLANTARA DUREROASA

 
  • inciziile plantare trebuie evitate, deoarece  produc complicatii redutabile;
  • se intrerupe stratul adipos amortizant de la nivelul ante-piciorului, se distruge « placa plantara », sunt afectate culisele tendoanelor flexoare;
  • la nivel plantar exista nenumarate filete nervoase : sectionarea lor conduce la anestezie (neuropatie) plantara, iar inglobarea lor in cicatricea plantara produce un veritabil nevrom, cu dureri invalidante la mers;
  • este extrem de greu de mers pe o cicatrice plantara.

 

16. ALGODISTROFIA & TROMBOZA

 
  • sunt datorate in mare masura imobilizarii post-operatorii si durerii, dar si unor procedee chirurgicale necorespunzatoare;
  • orice imobilizare este proscrisa (in afara unor cazuri-limita), pacientul fiind incurajat sa se sprijine pe membrul operat inca din prima zi dupa operatie;
  • mobilizarea imediata si mersul precoce necesita o  analgezie adecvata.

 

17. ALTE COMPLICATII

 
  • non-consolidari si pseudartroze;
  • deplasari secundare ale fragmentelor osoase rezultate in urma osteotomiilor;
  • inflamatii/infectii, superficiale sau profunde, dehiscenta plagii chirurgicale;
  • necroza capului metatarsian, ca urmare a afectarii vascularizatiei acestuia sau prin utilizarea unor tehnici inadecvate.

  • complicatiile se datoreaza  tratamentului necorespunzator, dar si nerespectarii indicatiilor chirurgului ;
  • complicatiile nu trebuie negate, pacientul trebuind sa fie informat asupra posibilitatii existentei acestora inainte de operatie.