Corectia recidivelor si esecurilor unor interventii nereusite
Esecul: fatalitate a chirurgiei monturilor ?
Corectia monturilor (hallux valgus) poate fi urmata de esecuri sau de recidive, ca orice procedura medicala.
Esecul este o deceptie profunda atat pentru pacient, cat si pentru medic.
Exista o multitudine de explicatii ale esecului:
- tratament inadecvat: sunt utilizate multe procedee chirurgicale, unele performante (rata inalta de succes), altele modeste (esecuri frecvente), altele desuete (esec garantat).
- nerespectarea indicatiilor chirurgului;
- atingerea limitelor cunoasterii umane in acest domeniu.
Corectia monturilor este o chirurgie dificila si pretentioasa, desi este adesea considerata o chirurgie "marginala":
- fiecare caz esuat are un tratament bine codificat, chiar daca presupune interventii mult mai complicate (chirurgie de tip global a ante-piciorului);
- pacientii nu trebuie sa se descurajeze in fata unui esec, ci sa solicite reluarea tratamentului in conditii corespunzatoare sau de catre un chirurg experimentat.
CORECTIA MONTURILOR
Ne-respectarea unor principii, unanim acceptate in Europa Occidentala, reprezinta garantia esecului:
- corectia eficienta si stabila a deformatiei necesita sectionarea completa si re-pozitionarea osului deplasat (metatarsianul 1);
- tehnicile chirurgicale care promit corectia monturilor fara sectionarea primului metatarsian sunt iluzorii;
- consolidarea unor oase sectionate dureaza minim 6-12 saptamani, iar recuperarea mersului normal cel putin 8-12 saptamani;
- chirurgii care promit reluarea unui mers normal in 3 saptamani ignora procesul de consolidare osoasa, ce dureaza 6-12 saptamani;
- edemul post-operator (« umflarea » piciorului) dureaza minim 3-4 luni; edemul limiteaza eforturile fizice post-operatorii si obliga pacientul sa reia progresiv mersul si eforturile fizice.
- nu este imaginabila re-integrarea sociala deplina mai devreme de 3-4 luni de la interventie;
- corectia bilaterala (operarea ambelor picioare in aceeasi zi) este tehnic posibila (chirurgical) , insa este grevata de o durere hiper-severa, de dificultati majore de deplasare, precum si de un risc enorm de complicatii si recidive.
1. NON-CORECTIA
- este consecinta procedurilor chirurgicale mutilante articular (Schede, Keller, Mayo etc);
- se amputeaza anumite componente ale articulatiei degetului mare (metatarso-haluciana);
- se doreste o reintegrare sociala rapida, prin gesturi chirurgicale foarte simple.
- chiar si tehnicile ultra-moderne, de tip percutanat, produc esecuri daca sunt aplicate inadecvat (se limiteaza doar la amputatia partiala a capului metatarsianului 1).
- non-corectia poate fi urmarea aplicarii incorecte a tehnicilor moderne (scarf, chevron etc);
- esecul poate fi consecinta tehnicilor chirurgicale lipsite de logica (operatia McBride), ce promit corectia deformatiei fara sectionarea primului metatarsian;
- non-corectie: primul metatarsian ramane proeminent;
- deformatia ramane aceeasi sau chiar se agraveaza, datorita procedurilor de tip mutilant articular;
- metatarsalgia se agraveaza, iar degetele laterale se deformeaza in grifa (« deget in ciocan »);
- corectia secundara este extrem de dificila, datorita lipsei de substanta osoasa de la nivelul capului primului metatarsian ;
- lipsa de substanta osoasa este urmarea unor proceduri mutilante de tip Schede, Keller, Mayo, ce amputeaza segmente ale articulatiei "degetului mare" (metatarso-haluciana).
2. HIPO-CORECTIA
- primul metatarsian ramane proeminent dupa incercarea de corectie, iar halucele ramane deplasat catre lateral, in pozitie de valgus;
- poate fi urmarea unei tehnici chirurgicale moderne, ce a fost aplicata necorespunzator (scarf, chevron etc);
- utilizarea unor materiale de osteosinteza inadecvate (brose, sarme, scoabe);
- chirurgia moderna a ante-piciorului utilizeaza suruburi dedicate, extrem de performante, dar ce nu pot fi folosite in alte regiuni anatomice;
- materialele de osteosinteza inadecvate pot determina fracturarea fragmentelor osoase si compromiterea montajului de osteosinteza.
- artrodeza tip Lapidus (desfiintarea prin blocare a articulatiei cuneo-metatarsiene 1) si osteotomiile bazei metatarsianului 1, extrem de raspandite in spatiul anglo-saxon, sunt urmate de complicatii frecvente:
- sunt proceduri intrinsec instabile, datorita bratului lung de parghie ce actioneaza asupra montajului de osteosinteza, pe care-l degradeaza;
- reglarea pozitiei primului metatarsian este dificila si aleatorie in toate cele 3 planuri ale spatiului;
- este necesara imobilizarea gipsata indelungata: recuperare lenta, complicatii vasculare;
- se produce artroza articulatiei "degetului mare", ca urmare a pozitionarii inadecvate a acestei articulatii.
- din acest motive, artrodeza Lapidus si osteotomiile bazei metatarsianului 1 se utilizeaza tot mai putin in lume;
- translatia insuficienta a metatarsianului 1 (dupa osteotomie) este cauza cea mai frecventa a hipo-corectiei;
- lipsa varizarii sau insuficienta varizarii falangei proximale a halucelui contribuie mai mult la aspectul estetic, de corectie insuficienta;
- rezultatul final al re-corectiei depinde de volumul de substanta osoasa restanta si de mentinerea conexiunilor metatarso-sesamoido-haluciene.
3. RECIDIVA
Reprezinta re-aparitia deformatiei (monturi) dupa corectia chirurgicala initiala, avand diferite cauze:
- procedee chirurgicale necorespunzatoare, ce trateaza doar efectul (proeminenta primului metatarsian) si nu cauza reala (deplasarea osului metatarsian);
- tehnica de amputatie tip Schede inlatura o portiune de os sanatos (asa-zisa "exostoza"), mutiland inutil capul metatarsianului;
- tehnica Keller amputeaza baza falangei proximale a halucelui, impreuna cu insertiile musculare de la acest nivel ;
- metatarsianul 1 ramane proeminent, in schimb halucele devine balant, datorita decuplarii sale de sesamoide, respectiv de sistemul muscular flexor scurt;
- operatia Keller provoaca o sesamoidectomie functionala, destabilizand grav articulatia degetului mare;
- operatia McBride porneste de la premisa (falsa) ca deplasarea primului metatarsian este reversibila, incercand re-aducerea osului la locul sau initial;
- se asociaza amputatia partiala a capului primului metatarsian (Schede), uneori si amputatia sesamoidului lateral;
- tendonul conjunct al muschilor adductori transvers si oblic se transfera pe primul metatarsian printr-un tunel trans-osos;
- esecul apare in peste 95% din cazuri, fie sub forma recidivei (re-deplasarea metatarsianului), fie sub forma hiper-corectiei (hallux varus), fie sub forma necrozei secundare a capului metatarsian.
- unii fabricanti de materiale ortopedice au conceput chiar dispozitive in acest scop, prin care ancoreaza fortat primul metatarsian de metatarsienele 2-3, pretinzand ca monturile (hallux valgus) se pot corecta fara sectionarea completa a primului metatarsian;
- rezultatele sunt logice: fractura metatarsienelor 2-3 si recidiva precoce.
- amputatia sesamoidelor (sesamoidectomia) destabilizeaza grav articulatia degetului mare (metatarso-sesamoido-falangiana), agravand dezorganizarea ante-piciorului (implicit, si deformatia);
- tehnicile moderne, aplicate necorespunzator (insuficient), pot determina recidiva deformatiei;
- osteotomia metatarsianului 1 (scarf, chevron etc) produce hipo-corectie in cazul translatiei insuficiente a fragmentelor;
- utilizarea unor materiale de osteosinteza (suruburi) inadecvate. S-au perfectionat suruburi dedicate acestui tip de chirurgie, prin urmare este inadmisibila utilizarea altor suruburi.
- tehnici de osteosinteza inadecvate: nu pot fi utilizate mijloace « improvizate » de osteosinteza (brose metalice, sarme etc), deoarece fortele care tind sa re-deplaseze fragmentele osoase sunt enorme.
- mentinerea unei lungimi inadecvate a primului metatarsian;
- relaxare ligamentara inadecvata (insuficienta sau exagerata);
- ne-aplicarea principiilor moderne de chirurgie globala a ante-piciorului, ce presupun alinierea corecta a metatarsienelor;
- factori obiectivi pacient-dependenti: hiper-laxitate ligamentara globala (unele maladii genetice), anomalii rotationale sau diverse afectiuni ale membrului pelvin, picior plat/picior scobit, poliartrita reumatoida, obezitate etc;
- nerespectarea de catre pacient a indicatiilor chirurgului: mersul cu sprijin inadecvat, absenta de la controalele periodice post-operatorii, efortul exagerat in perioada consolidarii osoase etc;
- recidiva poate fi corectata cu succes, cu conditia ca procedeul chirurgical initial sa nu fi fost mutilant articular, iar exemplul de mai jos este elocvent.
4.HIPER-CORECTIA (HALLUX VARUS)
- reprezinta imaginea “in oglinda” a hallux valgus-ului (monturi);
- halucele (degetul mare) se deplaseaza spre interiorul piciorului, indepartandu-se de celelalte degete ;
- la originea esecului stau erorile de indicatie si de tehnica chirurgicala;
- simpla inlaturare a monturilor produce o mutilare articulara (tehnica de amputatie tip "Schede");
- in absenta re-axarii stabile a primului metatarsian, halucele se deplaseaza spre interiorul piciorului si isi pierde baza articulara de sprijin;
- operatia McBride promite corectia deformatiei fara sectiuni osoase, incercand redresarea fortata a primului metatarsian catre pozitia originara, utilizand tendonul adductorulu;
- forta acestui muschi determina o corectie aleatorie, exagerarea redresarii primului metatarsian si aparitia hiper-corectiei (hallux varus).
- operatia McBride este evitata in Occident de peste 25 de ani, tocmai datorita acestui tip de complicatie (hallux varus iatrogen), dar si datorita necrozei capului metatarsian, ca urmare a alungirii relative a acestui os.
- chiar operatiile moderne, incorect aplicate, pot produce hallux varus;
- hiper-corectia se datoreaza translatiei excesive a primului metatarsian sau unui dezechilibru osteo-musculo-ligamentar (eliberare laterala excesiva).
- corectia hallux varus-ului iatrogen este extrem de dificila ;
- corectia hallux varus-ului iatrogen este totusi posibila, fiind o adevarata provocare pentru orice expert al ante-piciorului.
5. NECROZA CAPULUI METATARSIANULUI 1
- este consecinta unor interventii inadecvate, delabrante, ce nu respecta vascularizatia primului metatarsian);
- privat de aportul de sange, capul metatarsianului 1 se necrozeaza si intra in colaps;
- rezulta scurtarea masiva metatarsianului si aparitia artrozei metatarso-haluciene (hallux rigidus iatrogen).
- gestionarea necrozei este dificila, uneori imposibila, deoarece cartilajul articular este profund afectat (distrus), iar metatarsianul mult scurtat;
- se utilizeaza allogrefe, diverse ostotomii, uneori proteze articulare;
- cel mai adesea se impune desfiintarea, prin blocare, a articulatiei "degetului mare" (metatarso-haluciana), interventie denumita si artrodeza.
6. HALLUX RIGIDUS IATROGEN
(Artroza articulatiei metatarso-haluciene, prin distrugerea cartilajului articular)- poate fi o consecinta a necrozei capului metatarsian (interventii ce nu respecta vascularizatia primului metatarsian);
- cauza cea mai frecventa este ne-armonizarea lungimii metatarsianului 1 la noile necesitati biomecanice, in cazul corectiei monturilor (hallux valgus);
- exagerarea unghiului articular distal (DMAA), caracteristica osteotomiilor bazale si interventiei Lapidus (artrodeza cuneo-metatarsiana 1) produce artroza secundara, prin functionarea inadecvata a articulatiei metatarso-falangiene 1;
- re-aducerea metatarsianului la locul sau initial necesita adesea scurtarea acestuia, uneori chiar cu 20-30 mm, pentru a compensa retractia majora a tesuturilor « moi » (muschi, tendoane, ligamente, vase de sange si nervi).
- interventiile ce alungesc functional primul metatarsian (operatia McBride, osteotomiile metatarsiene bazale, artrodeza tip Lapidus) determina cresterea presiunii in articulatia "degetului mare", provocand distrugerea rapida a cartilajului (artroza, hallux rigidus) ;
- acelasi efect il are si utilizarea dispozitivului numit "orteza pentru hallux valgus".
- corectia rigiditatii articulare (hallux rigidus) este deseori dificila, deoarece cartilajul articular este profund afectat (artrozic);
- corectia rigiditatii (hallux rigidus) impune decompresia articulatiei, adica scurtarea primului metatarsian si/sau a falangei proximale a halucelui.
Reprezinta o situatie frecventa, fiind datorata mai multor factori:
- aborduri articulare delabrante, ce afecteaza vascularizatia, aparatul ligamentar, muschii intrinseci;
- osteotomii metatarsiene efectuate inadecvat, cu instrumente necorespunzatoare ce pot provoca necroza osoasa;
- fixarea (osteosinteza) inadecvata sau absenta fixarii (osteosintezei) fragmenelor osoase rezultate in urma osteotomiei;
- ne-respectarea criteriilor anatomice si biomecanice ale chirurgiei globale a ante-piciorului.
Reprezinta o situatie frecventa, fiind datorata unor multipli factori:
- exista conformatii particulare ale piciorului: picior scobit, deviatia in valgus a retro-piciorului, anomalii de lungime/panta ale metatarsienelor;
- aceste conditii pot conduce la aparitia metatarsalgiei de transfer, chiar dupa o corectie eficienta a montului (hallux valgus);
- metatarsalgia este principala complicatie a monturilor, fiind si prima indicatie chirurgicala de corectie a acestora ;
- corectia metatarsalgiei reprezinta principalul obiectiv in tratamentul monturilor (hallux valgus) si poate necesita o interventie ulterioara asupra metatarsienelor laterale;
- metatarsalgia de transfer nu trebuie privita intotdeauna ca o complicatie, adesea fiind vorba despre o etapa din strategia complexa de tratament a deformatiilor severe ale ante-piciorului;
- erori de tehnica chirurgicala: scurtarea/ridicarea exagerata a capului primului metatarsian, anomalii rotationale ale acestuia;
- neaplicarea principiilor globale de tratament al ante-piciorului, pentru rearmonizarea presiunilor plantare la acest nivel ;
- recidiva grava dupa amputatia tip Schede, cu metatarsalgie de transfer, luxatie metatarso-falangiana 2-3 si mal-perforant plantar, ce a fost corectata printr-o interventie de tip global (foto):
9. METATARSUS ELEVATUS
- capul metatarsianului 1 are o pozitie mai ridicata, post-operator, decat este cazul pentru o functionare corecta a articulatiei;
- pozitia anormal de ridicata a capului primului metatarsian post-operator determina o insuficienta de sprijin si propulsie pe haluce « degetul mare », cu aparitia metatarsalgiilor de transfer;
- este consecinta unei tehnici chirurgicale inadecvate sau a sprijinului post-operator precoce, fara protectia pantofului terapeutic special;
- poate sa apara dupa proceduri mutilante articular (artrodeza cuneo-metatarsiana tip Lapidus);
- poate sa apara dupa anumite proceduri (osteotomii) fundamental instabile (practicate la baza primului metatarsian);
- poate aparea dupa osteotomii potential stabile (diafizare), ca urmare a unui efect de tip « tigla de acoperis »;
- poate aparea dupa osteotomii stabile (distale), printr-un efect de tip « debricolaj »;
- modificarea centrului de rotatie al articulatiei degetului mare determina insuficienta de propulsie a degetului;
- greutatea corpului se translateaza pe metatarsienele laterale, cu aparitia metatarsalgiei de transfer;
- apare un dezechilibru muscular flexor-extensor al halucelui, iar halucele (degetul mare) adopta o pozitie spastica in flexie plantara, care agraveaza metatarsalgia de transfer;
- modificarea centrului articular de rotatie determina distrugerea cartilajului articular (hallur rigidus iatrogen);
- solutia consta in re-pozitionarea capului primului metatarsian printr-o noua osteotomie, corectie in plan tri-dimensional, complexa si dificila.
10. HALUCELE BALANT si deformatia „cook-up”
- urmarea unor procedee chirurgicale mutilante, de tip Keller, Mayo etc;
- amputatia unor componente ale articulatiei provoaca destabilizarea acesteia, cu importante consecinte biomecanice;
- amputatia bazei falangei proximale (procedeu Keller) determina retractia sesamoidelor si metatarsalgie M1, precum si scurtarea halucelui, care devine balant (lipsit de control si de stabilitate);
- amputatia bazei falangei proximale a halucelui (procedeu Keller), prin suprimarea actiunii muschiului scurt flexor al halucelui, provoaca hiper-extensia compensatorie a falangei distale ("cook-up deformity");
- acelasi efect il are si amputatia ambelor sesamoide;
- corectia unei astfel de deformatii implica, cel mai adesea, artrodeza (blocarea chirurgicala) metatarso-falangiana, procedeele conservatoare fiind depasite.
11. BLOCAREA DEGETELOR LATERALE
- nu exista vreun tratat sau vreo lucrare stiintifica care sa descrie o astfel de procedura chirurgicala;
- este permisa doar blocarea articulatiei degetului mare, putand fi discutata in cazul distrugerii acestei articulatii (hallux rigidus, necroza capului metatarsian, infectii, esecuri grave ale chirurgiei anterioare);
- piciorul pur si simplu nu poate functiona cu degetele 2-3-4-5 blocate;
- se recurge la acest gest in cazul luxatiei sau in cazul "incalecarii" acestuia (supradductus), dar si in cazul metatarsalgiei de tip mecanic, in vederea "simplificarii" gesturilor chirurgicale;
- acest tip de interventie nu este doar inutila (nu corecteaza deformatia), ci determina destabilizarea grava a arhitecturii si biomecanicii intregului ante-picior;
- se agraveaza metatarsalgiile;
- mersul devine dureros, cvasi-imposibil.
- corectia acestui gen de chirurgie mutilanta este deosebit de dificila, necesitand re-armonizarea lungimii si pantei metatarsienelor restante, dupa principiile chirurgiei globale a ante-piciorului. Adesea se recurge la proteze articulare de tip siliconic, in vederea restituirii mobilitatii articulare, necesare mersului.
12. AMPUTATIA CELUI DE-AL DOILEA DEGET
- se recurge din pacate la amputatia degetului al doilea in cazul luxatiei sau in cazul "incalecarii" acestuia (supradductus), in vederea "simplificarii" gesturilor chirurgicale;
- piciorul nu poate functiona corect fara degetul 2;
- acest tip de interventie nu este doar inutila (nu corecteaza deformatia), ci determina destabilizarea grava a arhitecturii si biomecanicii intregului ante-picior;
- se agraveaza atat montul (hallux-valgus) cat si metatarsalgiile;
- mersul devine dureros, cvasi-imposibil.
corectia acestui gen de chirurgie mutilanta este deosebit de dificila, necesitand re-armonizarea lungimii si pantei metatarsienelor restante, dupa principiile chirurgiei globale a ante-piciorului.
13. AMPUTATIA CAPULUI METATARSIANULUI 1
- amputatia capului primului metatarsian (procedeu Mayo) destabilizeaza intregul ante-picior, atat estetic dar mai ales functional ;
- se produce retractia degetului mare (haluce), prin scurtarea masiva a "primei raze";
- halucele ramane balant si apare deformatia « cook-up »;
- faza finala de propulsie a corpului (ultima faza a pasului) este anulata, mersul devenind unul schiopatat;
- sprijinul pe primul metatarsian se anuleaza, transferandu-se pe metatarsienele laterale, cu aparitia metatarsalgiei de transfer;
- finalmente apare tabloul de picior destructurat.
14. AMPUTATIA CAPETELOR METATARSIENELOR LATERALE
- se recurge adesea la amputatia capetelor metatarsienelor laterale pentru tratarea metatarsalgiei;
- este o interventie lipsita de logica, deoarece metatarsalgia se agraveaza, mersul putand deveni chiar imposibil (mai ales in cazul inciziei plantare);
- trebuie tratata cauza majora a metatarsalgiei (hallux valgus, pes cavus) si nu efectul (metatarsalgia);
- corectia acestui gen de esec este extrem de dificila, uneori chiar imposibila, datorita destructurarii arhitecturii si biomecanicii ante-piciorului;
- aceasta interventie trebuie rezervata strict cazurilor severe de picior reumatoid, cand se constata distrugerea totala a capetelor metatarsiene, datorata procesului reumatoid inflamator-distructiv.
- denumita si "rezectie-realiniere tip Lelievre", acest gen de interventie trebuie sa respecte totusi criteriile morfo-dinamice ale ante-piciorului, adaugandu-se fie artrodezei metatarso-haluciene, fie unui procedeu de tip reconstructiv al primului metatarsian.
15. CICATRICEA PLANTARA DUREROASA
- inciziile plantare trebuie evitate, deoarece produc complicatii redutabile;
- se intrerupe stratul adipos amortizant de la nivelul ante-piciorului, se distruge « placa plantara », sunt afectate culisele tendoanelor flexoare;
- la nivel plantar exista nenumarate filete nervoase : sectionarea lor conduce la anestezie (neuropatie) plantara, iar inglobarea lor in cicatricea plantara produce un veritabil nevrom, cu dureri invalidante la mers;
- este extrem de greu de mers pe o cicatrice plantara.
16. ALGODISTROFIA & TROMBOZA
- sunt datorate in mare masura imobilizarii post-operatorii si durerii, dar si unor procedee chirurgicale necorespunzatoare;
- orice imobilizare este proscrisa (in afara unor cazuri-limita), pacientul fiind incurajat sa se sprijine pe membrul operat inca din prima zi dupa operatie;
- mobilizarea imediata si mersul precoce necesita o analgezie adecvata.
17. ALTE COMPLICATII
- non-consolidari si pseudartroze;
- deplasari secundare ale fragmentelor osoase rezultate in urma osteotomiilor;
- inflamatii/infectii, superficiale sau profunde, dehiscenta plagii chirurgicale;
- necroza capului metatarsian, ca urmare a afectarii vascularizatiei acestuia sau prin utilizarea unor tehnici inadecvate.
- complicatiile se datoreaza tratamentului necorespunzator, dar si nerespectarii indicatiilor chirurgului ;
- complicatiile nu trebuie negate, pacientul trebuind sa fie informat asupra posibilitatii existentei acestora inainte de operatie.
