Corectia recidivelor si esecurilor unor interventii nereusite
Esecul: fatalitate a chirurgiei monturilor ?
Corectia monturilor (hallux valgus) poate fi urmata de esecuri sau de recidive, ca orice procedura medicala.
Esecul este o deceptie profunda atat pentru pacient, cat si pentru medic.
Exista o multitudine de explicatii ale esecului:
- tratament inadecvat: sunt utilizate multe procedee chirurgicale, unele performante (rata inalta de succes), altele modeste (esecuri frecvente), altele desuete (esec garantat).
- nerespectarea indicatiilor chirurgului;
- atingerea limitelor cunoasterii umane in acest domeniu.
Corectia monturilor este o chirurgie dificila si pretentioasa, desi este adesea considerata o chirurgie "marginala":
- fiecare caz esuat are un tratament bine codificat, chiar daca presupune interventii mult mai complicate (chirurgie de tip global a ante-piciorului);
- pacientii nu trebuie sa se descurajeze in fata unui esec, ci sa solicite reluarea tratamentului in conditii corespunzatoare sau de catre un chirurg experimentat.
CORECTIA MONTURILOR
Corectia monturilor presupune respectarea unor principii, unanim acceptate in Europa Occidentala:
- corectia eficienta, fiabila si stabila a deformatiei necesita sectionarea completa si re-pozitionarea osului deplasat (metatarsianul 1);
- tehnicile chirurgicale care promit corectia monturilor fara sectionarea primului metatarsian sunt iluzorii;
- consolidarea unor oase sectionate dureaza minim 6-12 saptamani, iar recuperarea mersului normal cel putin 8-12 saptamani;
- este imposibila reluarea unui mers normal dupa doar 3 saptamani de la operatie, in plin proces de consolidare osoasa (6-12 saptamani);
- edemul post-operator (« umflarea » piciorului) dureaza minim 3-4 luni;
- edemul limiteaza eforturile fizice post-operatorii si obliga pacientul sa reia progresiv mersul si eforturile fizice.
- nu este imaginabila re-integrarea sociala deplina mai devreme de 3-4 luni de la interventie;
- corectia bilaterala (operarea ambelor picioare in aceeasi zi) este tehnic posibila (chirurgical) , insa este grevata de o durere post-operatorie grava, de dificultati majore de deplasare, precum si de un risc enorm de complicatii si recidive.
1. NON-CORECTIA
- este consecinta procedurilor chirurgicale mutilante articular (Schede, Keller, Mayo etc);
- se amputeaza anumite componente ale articulatiei degetului mare (metatarso-haluciana);
- se doreste o reintegrare sociala rapida, prin gesturi chirurgicale foarte simple.
- chiar si tehnicile ultra-moderne, de tip percutanat, produc esecuri daca sunt aplicate inadecvat (se limiteaza doar la amputatia partiala a capului metatarsianului 1).
- non-corectia poate fi urmarea aplicarii incorecte a tehnicilor moderne (scarf, chevron etc);
- esecul poate fi consecinta tehnicilor chirurgicale lipsite de logica (operatia McBride), ce promit corectia deformatiei fara sectionarea primului metatarsian;
- non-corectie: primul metatarsian ramane proeminent;
- deformatia ramane aceeasi sau chiar se agraveaza, datorita procedurilor de tip mutilant articular;
- metatarsalgia se agraveaza, iar degetele laterale se deformeaza in grifa (« deget in ciocan »);
- corectia secundara este extrem de dificila, datorita lipsei de substanta osoasa de la nivelul capului primului metatarsian ;
- lipsa de substanta osoasa este urmarea unor proceduri mutilante de tip Schede, Keller, Mayo, ce amputeaza segmente ale articulatiei "degetului mare" (metatarso-haluciana).
2. HIPO-CORECTIA
- primul metatarsian ramane proeminent dupa incercarea de corectie, iar halucele ramane deplasat catre lateral, in pozitie de valgus;
- poate fi urmarea unei tehnici chirurgicale moderne, ce a fost aplicata necorespunzator (scarf, chevron etc);
- utilizarea unor materiale de osteosinteza inadecvate (brose, sarme, scoabe);
- chirurgia moderna a ante-piciorului utilizeaza suruburi dedicate, extrem de performante, dar ce nu pot fi folosite in alte regiuni anatomice;
- materialele de osteosinteza inadecvate pot determina fracturarea fragmentelor osoase si compromiterea montajului de osteosinteza.
- artrodeza tip Lapidus (desfiintarea prin blocare a articulatiei cuneo-metatarsiene 1) si osteotomiile bazei metatarsianului 1, extrem de raspandite in spatiul anglo-saxon, sunt urmate de complicatii frecvente:
- sunt proceduri intrinsec instabile, datorita bratului lung de parghie ce actioneaza asupra montajului de osteosinteza, pe care-l degradeaza;
- reglarea pozitiei primului metatarsian este dificila si aleatorie in toate cele 3 planuri ale spatiului;
- este necesara imobilizarea gipsata indelungata: recuperare lenta, complicatii vasculare;
- se produce artroza articulatiei "degetului mare", ca urmare a pozitionarii inadecvate a acestei articulatii.
- din acest motive, artrodeza Lapidus si osteotomiile bazei metatarsianului 1 se utilizeaza tot mai putin in lume;
- translatia insuficienta a metatarsianului 1 (dupa osteotomie) este cauza cea mai frecventa a hipo-corectiei;
- lipsa varizarii sau insuficienta varizarii falangei proximale a halucelui contribuie mai mult la aspectul estetic, de corectie insuficienta;
- rezultatul final al re-corectiei depinde de volumul de substanta osoasa restanta si de mentinerea conexiunilor metatarso-sesamoido-haluciene.
3. RECIDIVA
Reprezinta re-aparitia deformatiei (monturi) dupa corectia chirurgicala initiala, avand diferite cauze:
- procedee chirurgicale necorespunzatoare, ce trateaza doar efectul (proeminenta primului metatarsian) si nu cauza reala (deplasarea osului metatarsian);
- tehnica de amputatie tip Schede inlatura o portiune de os sanatos (asa-zisa "exostoza"), mutiland inutil capul metatarsianului;
- tehnica Keller amputeaza baza falangei proximale a halucelui, impreuna cu insertiile musculare de la acest nivel ;
- metatarsianul 1 ramane proeminent, in schimb halucele devine balant, datorita decuplarii sale de sesamoide, respectiv de sistemul muscular flexor scurt;
- operatia Keller provoaca o sesamoidectomie functionala, destabilizand grav articulatia degetului mare;
- operatia McBride porneste de la premisa (falsa) ca deplasarea primului metatarsian este reversibila, incercand re-aducerea osului la locul sau initial;
- se asociaza amputatia partiala a capului primului metatarsian (Schede), uneori si amputatia sesamoidului lateral;
- tendonul conjunct al muschilor adductori transvers si oblic se transfera pe primul metatarsian printr-un tunel trans-osos;
- esecul apare in peste 95% din cazuri, fie sub forma recidivei (re-deplasarea metatarsianului), fie sub forma hiper-corectiei (hallux varus), fie sub forma necrozei secundare a capului metatarsian.
- unii fabricanti de materiale ortopedice au conceput chiar dispozitive in acest scop, prin care ancoreaza fortat primul metatarsian de metatarsienele 2-3, pretinzand ca monturile (hallux valgus) se pot corecta fara sectionarea completa a primului metatarsian;
- rezultatele sunt logice: fractura metatarsienelor 2-3 si recidiva precoce.
- amputatia sesamoidelor (sesamoidectomia) destabilizeaza grav articulatia degetului mare (metatarso-sesamoido-falangiana), agravand dezorganizarea ante-piciorului (implicit, si deformatia);
- tehnicile moderne, aplicate necorespunzator (insuficient), pot determina recidiva deformatiei;
- osteotomia metatarsianului 1 (scarf, chevron etc) produce hipo-corectie in cazul translatiei insuficiente a fragmentelor;
- utilizarea unor materiale de osteosinteza (suruburi) inadecvate. S-au perfectionat suruburi dedicate acestui tip de chirurgie, prin urmare este inadmisibila utilizarea altor suruburi.
- tehnici de osteosinteza inadecvate: nu pot fi utilizate mijloace « improvizate » de osteosinteza (brose metalice, sarme etc), deoarece fortele care tind sa re-deplaseze fragmentele osoase sunt enorme.
- mentinerea unei lungimi inadecvate a primului metatarsian;
- relaxare ligamentara inadecvata (insuficienta sau exagerata);
- ne-aplicarea principiilor moderne de chirurgie globala a ante-piciorului, ce presupun alinierea corecta a metatarsienelor;
- factori obiectivi pacient-dependenti: hiper-laxitate ligamentara globala (unele maladii genetice), anomalii rotationale sau diverse afectiuni ale membrului pelvin, picior plat/picior scobit, poliartrita reumatoida, obezitate etc;
- nerespectarea de catre pacient a indicatiilor chirurgului: mersul cu sprijin inadecvat, absenta de la controalele periodice post-operatorii, efortul exagerat in perioada consolidarii osoase etc;
- recidiva poate fi corectata cu succes, cu conditia ca procedeul chirurgical initial sa nu fi fost mutilant articular, iar exemplul de mai jos este elocvent.
4.HIPER-CORECTIA (HALLUX VARUS)
- reprezinta imaginea “in oglinda” a hallux valgus-ului (monturi);
- halucele (degetul mare) se deplaseaza spre interiorul piciorului, indepartandu-se de celelalte degete ;
- la originea esecului stau erorile de indicatie si de tehnica chirurgicala;
- simpla inlaturare a monturilor produce o mutilare articulara (tehnica de amputatie tip "Schede");
- in absenta re-axarii stabile a primului metatarsian, halucele se deplaseaza spre interiorul piciorului si isi pierde baza articulara de sprijin;
- operatia McBride promite corectia deformatiei fara sectiuni osoase, incercand redresarea fortata a primului metatarsian catre pozitia originara, utilizand tendonul unui muschi;
- forta acestui muschi determina o corectie aleatorie, tractiunea excesiva a primului metatarsian si hiper-corectia deformatiei (hallux varus).
- operatia McBride este evitata in Occident de peste 25 de ani, tocmai datorita acestui tip de complicatie (hallux varus iatrogen), dar si datorita necrozei capului metatarsian, ca urmare a alungirii relative a acestui os.
- chiar operatiile moderne, incorect aplicate, pot produce hallux varus;
- hiper-corectia se datoreaza translatiei excesive a primului metatarsian sau unui dezechilibru osteo-musculo-ligamentar (eliberare laterala excesiva).
- corectia hallux varus-ului iatrogen este extrem de dificila ;
- corectia hallux varus-ului iatrogen este totusi posibila, fiind o adevarata provocare pentru orice expert al ante-piciorului.
5. NECROZA CAPULUI METATARSIANULUI 1
- este consecinta unor interventii inadecvate, delabrante, ce nu respecta vascularizatia primului metatarsian);
- privat de aportul de sange, capul metatarsianului 1 se necrozeaza si intra in colaps;
- rezulta scurtarea masiva metatarsianului si aparitia artrozei metatarso-haluciene (hallux rigidus iatrogen).
- gestionarea necrozei este dificila, uneori imposibila, deoarece cartilajul articular este profund afectat (distrus), iar metatarsianul mult scurtat;
- se utilizeaza allogrefe, diverse ostotomii, uneori proteze articulare;
- cel mai adesea se impune desfiintarea, prin blocare, a articulatiei "degetului mare" (metatarso-haluciana), interventie denumita si artrodeza.
6. HALLUX RIGIDUS IATROGEN
(Artroza articulatiei metatarso-haluciene, prin distrugerea cartilajului articular)- poate fi o consecinta a necrozei capului metatarsian (interventii ce nu respecta vascularizatia primului metatarsian);
- cauza cea mai frecventa este ne-armonizarea lungimii metatarsianului 1 la noile necesitati biomecanice, in cazul corectiei monturilor (hallux valgus);
- exagerarea unghiului articular distal (DMAA), caracteristica osteotomiilor bazale si interventiei Lapidus (artrodeza cuneo-metatarsiana 1) produce artroza secundara, prin functionarea inadecvata a articulatiei metatarso-falangiene 1;
- re-aducerea metatarsianului la locul sau initial necesita adesea scurtarea acestuia, uneori chiar cu 20-30 mm, pentru a compensa retractia majora a tesuturilor « moi » (muschi, tendoane, ligamente, vase de sange si nervi).
- interventiile ce alungesc functional primul metatarsian (operatia McBride, osteotomiile metatarsiene bazale, artrodeza tip Lapidus) determina cresterea presiunii in articulatia "degetului mare", provocand distrugerea rapida a cartilajului (artroza, hallux rigidus) ;
- acelasi efect il are si utilizarea dispozitivului numit "orteza pentru hallux valgus".
- corectia rigiditatii articulare (hallux rigidus) este deseori dificila, deoarece cartilajul articular este profund afectat (artrozic);
- corectia rigiditatii (hallux rigidus) impune decompresia articulatiei, adica scurtarea primului metatarsian si/sau a falangei proximale a halucelui.
Reprezinta o situatie frecventa, fiind datorata mai multor factori:
- aborduri articulare delabrante, ce afecteaza vascularizatia, aparatul ligamentar, muschii intrinseci;
- osteotomii metatarsiene efectuate inadecvat, cu instrumente necorespunzatoare ce pot provoca necroza osoasa;
- fixarea (osteosinteza) inadecvata sau absenta fixarii (osteosintezei) fragmenelor osoase rezultate in urma osteotomiei;
- ne-respectarea criteriilor anatomice si biomecanice ale chirurgiei globale a ante-piciorului.
Reprezinta o situatie frecventa, fiind datorata unor multipli factori:
- exista conformatii particulare ale piciorului: picior scobit, deviatia in valgus a retro-piciorului, anomalii de lungime/panta ale metatarsienelor;
- aceste conditii pot conduce la aparitia metatarsalgiei de transfer, chiar dupa o corectie eficienta a montului (hallux valgus);
- metatarsalgia este principala complicatie a monturilor, fiind si prima indicatie chirurgicala de corectie a acestora ;
- corectia metatarsalgiei reprezinta principalul obiectiv in tratamentul monturilor (hallux valgus) si poate necesita o interventie ulterioara asupra metatarsienelor laterale;
- metatarsalgia de transfer nu trebuie privita intotdeauna ca o complicatie, adesea fiind vorba despre o etapa din strategia complexa de tratament a deformatiilor severe ale ante-piciorului;
- erori de tehnica chirurgicala: scurtarea/ridicarea exagerata a capului primului metatarsian, anomalii rotationale ale acestuia;
- neaplicarea principiilor globale de tratament al ante-piciorului, pentru rearmonizarea presiunilor plantare la acest nivel ;
- recidiva grava dupa amputatia tip Schede, cu metatarsalgie de transfer, luxatie metatarso-falangiana 2-3 si mal-perforant plantar, ce a fost corectata printr-o interventie de tip global (foto):
9. METATARSUS ELEVATUS
- capul metatarsianului 1 are o pozitie mai ridicata, post-operator, decat este cazul pentru o functionare corecta a articulatiei;
- pozitia anormal de ridicata a capului primului metatarsian post-operator determina o insuficienta de sprijin si propulsie pe haluce « degetul mare », cu aparitia metatarsalgiilor de transfer;
- este consecinta unei tehnici chirurgicale inadecvate sau a sprijinului post-operator precoce, fara protectia pantofului terapeutic special;
- poate sa apara dupa proceduri mutilante articular (artrodeza cuneo-metatarsiana tip Lapidus);
- poate sa apara dupa anumite proceduri (osteotomii) fundamental instabile (practicate la baza primului metatarsian);
- poate aparea dupa osteotomii potential stabile (diafizare), ca urmare a unui efect de tip « tigla de acoperis »;
- poate aparea dupa osteotomii stabile (distale), printr-un efect de tip « debricolaj »;
- modificarea centrului de rotatie al articulatiei degetului mare determina insuficienta de propulsie a degetului;
- greutatea corpului se translateaza pe metatarsienele laterale, cu aparitia metatarsalgiei de transfer;
- apare un dezechilibru muscular flexor-extensor al halucelui, iar halucele (degetul mare) adopta o pozitie spastica in flexie plantara, care agraveaza metatarsalgia de transfer;
- modificarea centrului articular de rotatie determina distrugerea cartilajului articular (hallur rigidus iatrogen);
- solutia consta in re-pozitionarea capului primului metatarsian printr-o noua osteotomie, corectie in plan tri-dimensional, complexa si dificila.
10. HALUCELE BALANT si deformatia „cook-up”
- urmarea unor procedee chirurgicale mutilante, de tip Keller, Mayo etc;
- amputatia unor componente ale articulatiei provoaca destabilizarea acesteia, cu importante consecinte biomecanice;
- amputatia bazei falangei proximale (procedeu Keller) determina retractia sesamoidelor si metatarsalgie M1, precum si scurtarea halucelui, care devine balant (lipsit de control si de stabilitate);
- amputatia bazei falangei proximale a halucelui (procedeu Keller), prin suprimarea actiunii muschiului scurt flexor al halucelui, provoaca hiper-extensia compensatorie a falangei distale ("cook-up deformity");
- acelasi efect il are si amputatia ambelor sesamoide;
- corectia unei astfel de deformatii implica, cel mai adesea, artrodeza (blocarea chirurgicala) metatarso-falangiana, procedeele conservatoare fiind depasite.
11. BLOCAREA DEGETELOR LATERALE
- nu exista vreun tratat sau vreo lucrare stiintifica care sa descrie o astfel de procedura chirurgicala;
- este permisa doar blocarea articulatiei degetului mare, putand fi discutata in cazul distrugerii acestei articulatii (hallux rigidus, necroza capului metatarsian, infectii, esecuri grave ale chirurgiei anterioare);
- piciorul pur si simplu nu poate functiona cu degetele 2-3-4-5 blocate;
- se recurge la acest gest in cazul luxatiei sau in cazul "incalecarii" acestuia (supradductus), dar si in cazul metatarsalgiei de tip mecanic, in vederea "simplificarii" gesturilor chirurgicale;
- acest tip de interventie nu este doar inutila (nu corecteaza deformatia), ci determina destabilizarea grava a arhitecturii si biomecanicii intregului ante-picior;
- se agraveaza metatarsalgiile;
- mersul devine dureros, cvasi-imposibil.
- corectia acestui gen de chirurgie mutilanta este deosebit de dificila, necesitand re-armonizarea lungimii si pantei metatarsienelor restante, dupa principiile chirurgiei globale a ante-piciorului. Adesea se recurge la proteze articulare de tip siliconic, in vederea restituirii mobilitatii articulare, necesare mersului.
12. PSEUDARTRODEZA = ESECUL ARTRODEZEI
- unii chirurgi desfiinteaza articulatia metatarso-haluciana ("a degetului mare") pentru corectia monturilor (hallux valgus);
- prin blocarea acestei articulatii se urmareste re-pozitionarea primului metatarsian, corectand montul (hallux valgus);
- desi este considerata o interventie simpla si standardizata, in practica exista nenumarate dificultati si probleme;
- bratul lung de parghie al metatarsianului 1 produce o enorma forta de incovoiere/forfecare la nivelul montajului de artrodeza;
- complicatia frecventa este pseudartrodeza (esecul fuziunii celor doua oase);
- artrodeza Mt-Ph1 ar trebui limitata la distrugerile articulare masive (hallux rigidus), la necroza capului metatarsian, la pierderile masive de substanta osoasa dupa osteotomii, la infectii si alte situatii similare.
13. AMPUTATIA CELUI DE-AL DOILEA DEGET
- se recurge din pacate la amputatia degetului al doilea in cazul luxatiei sau in cazul "incalecarii" acestuia (supradductus), in vederea "simplificarii" gesturilor chirurgicale;
- piciorul nu poate functiona corect fara degetul 2;
- acest tip de interventie nu este doar inutila (nu corecteaza deformatia), ci determina destabilizarea grava a arhitecturii si biomecanicii intregului ante-picior;
- se agraveaza atat montul (hallux-valgus) cat si metatarsalgiile;
- mersul devine dureros, cvasi-imposibil.
corectia acestui gen de chirurgie mutilanta este deosebit de dificila, necesitand re-armonizarea lungimii si pantei metatarsienelor restante, dupa principiile chirurgiei globale a ante-piciorului.
14. AMPUTATIA CAPULUI METATARSIANULUI 1
- amputatia capului primului metatarsian (procedeu Mayo) destabilizeaza intregul ante-picior, atat estetic dar mai ales functional ;
- se produce retractia degetului mare (haluce), prin scurtarea masiva a "primei raze";
- halucele ramane balant si apare deformatia « cook-up »;
- faza finala de propulsie a corpului (ultima faza a pasului) este anulata, mersul devenind unul schiopatat;
- sprijinul pe primul metatarsian se anuleaza, transferandu-se pe metatarsienele laterale, cu aparitia metatarsalgiei de transfer;
- finalmente apare tabloul de picior destructurat.
15. AMPUTATIA CAPETELOR METATARSIENELOR LATERALE
- se recurge adesea la amputatia capetelor metatarsienelor laterale pentru tratarea metatarsalgiei;
- este o interventie lipsita de logica, deoarece metatarsalgia se agraveaza, mersul putand deveni chiar imposibil (mai ales in cazul inciziei plantare);
- trebuie tratata cauza majora a metatarsalgiei (hallux valgus, pes cavus) si nu efectul (metatarsalgia);
- corectia acestui gen de esec este extrem de dificila, uneori chiar imposibila, datorita destructurarii arhitecturii si biomecanicii ante-piciorului;
- aceasta interventie trebuie rezervata strict cazurilor severe de picior reumatoid, cand se constata distrugerea totala a capetelor metatarsiene, datorata procesului reumatoid inflamator-distructiv.
- denumita si "rezectie-realiniere tip Lelievre", acest gen de interventie trebuie sa respecte totusi criteriile morfo-dinamice ale ante-piciorului, adaugandu-se fie artrodezei metatarso-haluciene, fie unui procedeu de tip reconstructiv al primului metatarsian.
16. CICATRICEA PLANTARA DUREROASA
- cu cateva exceptii precise (tumori, noduli aponevrotici), chirurgia piciorului nu se realizeaza prin incizii plantare;
- inciziile plantare trebuie evitate, deoarece produc complicatii redutabile;
- se intrerupe stratul adipos amortizant de la nivelul ante-piciorului, se distruge « placa plantara », sunt afectate culisele tendoanelor flexoare;
- la nivel plantar exista nenumarate filete nervoase : sectionarea lor conduce la anestezie (neuropatie) plantara, iar inglobarea lor in cicatricea plantara produce un veritabil nevrom, cu dureri invalidante la mers;
- este extrem de greu de mers pe o cicatrice plantara.
17. ALGODISTROFIA & TROMBOZA
- sunt datorate in mare masura imobilizarii post-operatorii si durerii, dar si unor procedee chirurgicale necorespunzatoare;
- orice imobilizare este proscrisa (in afara unor cazuri-limita), pacientul fiind incurajat sa se sprijine pe membrul operat inca din prima zi dupa operatie;
- mobilizarea imediata si mersul precoce necesita o analgezie adecvata.
18. ALTE COMPLICATII
- non-consolidari si pseudartroze;
- deplasari secundare ale fragmentelor osoase rezultate in urma osteotomiilor;
- inflamatii/infectii, superficiale sau profunde, dehiscenta plagii chirurgicale;
- necroza capului metatarsian, ca urmare a afectarii vascularizatiei acestuia sau prin utilizarea unor tehnici inadecvate.
- complicatiile se datoreaza tratamentului necorespunzator, dar si nerespectarii indicatiilor chirurgului ;
- complicatiile nu trebuie negate, pacientul trebuind sa fie informat asupra posibilitatii existentei acestora inainte de operatie.
