Metatarsalgia

 
Metatarsalgie prezentare
 

METATARSALGIA:

Durerea plantara anterioara.
  • durerea plantara anterioara, resimtita sub capetele metatarsiene sau la nivelul degetelor;
  • se asociaza adesea o "batatura" plantara (hiper-keratoza);
  • metatarsalgia este expresia supra-solicitarii mecanice a ante-piciorului (manifestata prin hiper-presiune, hiper-sprijin);
  • metatarsalgia este complicatia monturilor (hallux valgus): monturile determina hiper-presiune sub capetele metatarsienelor mediane, cu aparitia bataturii (hiper-keratozei);
  • metatarsalgia reprezinta obiectivul principal in tratamentul deformatiilor ante-piciorului, cel mai frecvent motiv de consultatie si punctul central al strategiei terapeutice;
  • metatarsalgia poate exista si in absenta monturilor (hallux valgus), fiind cauzata de hiper-presiunea plantara anterioara.
 
 

CE ESTE BATATURA?

  • reprezinta ingrosarea stratului cornos (superficial) al pielii, ca o reactie de aparare la o supra-solicitare de tip mecanic: hiper-presiune, frecare, mers indelungat, eforturi mari;
  • ingrosarea tegumentului plantar permite atenuarea durerii din timpul mersului, prin atenuarea hiper-presiunii;
  • batatura nu doare!
  • batatura nu este sursa durerii, ci reprezinta mecanismul de protectie impotriva durerii (cauzata de hiper-presiunea plantara si de supra-utilizare).
  • batatura se comporta ca o manusa de protectie, reducand suferinta din ortostatism ("stat in picioare") si mers.
  • batatura (ingrosarea pielii) reprezinta “sistemul imunitar” al pielii, reactia fireasca de aparare in fata unei agresiuni permanente (frecarea permanenta a unei zone tegumentare de un obiect exterior).
  • bataturi pot apare oriunde exista o frecare permanenta: la nivelul mainilor, coatelor, genunchilor, insa cele mai frecvente sunt la nivelul piciorului;
  • batatura nu trebuie indepartata, nici chirurgical, nici dermatologic si nici cosmetic!

Batatura este un miracol, prin care pielea se apara de agresiuni.

Batatura nu va "doare", ci va apara de durere.

Batatura nu va deranjeaza, ci va protejeaza.

Indepartarea bataturii va expune unor grave complicatii.

CARE ESTE CAUZA METATARSALGIEI?

Cauza majora este hiper-presiunea de la nivelul capetelor metatarsiene, favorizata de:

1. Hallux valgus (monturi), prin sprijinul insuficient pe haluce ("degetul mare") si transferul greutatii corpului catre metatarsienele laterale (2-3-4-5);

 

 

2. Hallux rigidus, prin eschiva pasului datorata durerii articulatiei degetului mare;

 

 

3. Interventii chirurgicale esuate, prin transferul presiunii de pe un metatarsian pe altul mai lung/mai oblic (metatarsalgii „de transfer”).

 

 

4. Boli neurologice de tip central sau periferic, congenitale sau dobandite: piciorul stramb congenital, piciorul stramb varus-equin dobandit, maladia Charcot-Marie-Tooth, spasticitati dobandite, pareze de nerv sciatic, pes cavus neurologic, sechele de poliomielita, neuropatii toxice etc.

 

 

5. Obezitate, prin supra-solicitarea mecanica a ante-piciorului;

 

 

6. Supra-utilizarea ante-piciorului, in cazul sportivilor sau in cazul profesiilor ce necesita stationarea prelungita in picioare si mersul pe distante lungi;

 

 

7. Incaltaminte necorespunzatoare: pantofi cu toc foarte inalt sau lipsiti total de toc, pantofi cu talpa rigida (ne-amortizanta);

 

 

8. Conformatia particulara: picior scobit (pes cavus), inegalitatile membrului pelvin, anomaliile de lungime sau de inclinatie ale unor metatarsiene, brachymetatarsia, echinism, tendon calcaneean (Achile) scurt, retractia gastrocnemienilor etc;

 

 

9. Antecedente: traumatisme, arsuri, afectiuni metabolice (diabet, guta), vasculare (arteriopatia obliteranta), reumatologice (poliartrita reumatoida, poliartrite seronegative, lupus eritematos sistemic, spondilartropatii, artrite reactive, reumatism psoriazic etc);

 

 

10. Exista si metatarsalgii localizate, cum ar fi sindromul Danis, maladia Freiberg, unele metatarsalgii cu origine post-traumatica (fracturi consolidate vicios) sau de tip iatrogen (interventii chirurgicale esuate).

 

 

11. Sindromul Morton reprezinta un caz particular, o metatarsalgie localizata, provocata de cresterea presiunii in spatiul dintre capetele metatarsienelor, ce provoaca compresia unui nerv si aparitia unor tulburari specifice: dureri importante, paralizii, parestezii, furnicaturi.

 

 

EVOLUTIA

  • metatarsalgia se agraveaza concomitent cu agravarea deformatiei ante-piciorului si cu inaintarea in varsta;
  • hiper-keratoza (batatura) se ingroasa si cuprinde intregul ante-picior;
  • mersul devine tot mai dificil, dureros, din cauza agravarii durerii si a scaderii fortei de sprijin pe ante-picior;
  • apare un dezechilibru muscular, articulatiile metatarso-falangiene se distrug treptat, degetele se deformeaza in grifa ("in gheara"), se luxeaza si se incaleca unele pe altele ;
  • apare treptat aspectul piciorului "destructurat", cu hallux valgus (monturi), metatarsalgii, grife digitale si luxatii, tailor bunion ("montul croitorului").
 

 

 
 

TIPURI

  • metatarsalgiile pot fi globale sau localizate (partiale);
  • cele localizate pot fi mediale (la nivelul primului metatarsian), mediane (la nivelul metatarsienelor centrale) sau laterale (la nivelul metatarsienelor laterale); fiecare dintre aceste tipuri de metatarsalgii are cauze specifice, simptome variabile si tratamente diferite.
 

 

CE ACUZA PACIENTII?

  • durere plantara anterioara, legata de statul in picioare (ortostatism) si de mers;
  • hiperkeratoze (bataturi), tot mai dificil de gestionat prin ingrijiri cosmetice locale;
  • batatura este perceputa de pacient ca sursa a durerii, desi reprezinta o modalitate de combatere a durerii (cauzata de hiper-presiunea plantara) ;
  • limitarea perimetrului de mers (distanta maxima ce poate fi parcursa);
  • mersul descult este mai dureros decat incaltat, aparent paradoxal dar absolut logic (nu exista protectia suplimentara oferita de incaltaminte).
 

 

EXAMENUL CLINIC studiaza:

  • conformatia piciorului si relatia cu intreg membrul pelvin ;
  • sediul exact al durerilor si prezenta eventualelor deformatii asociate: hallux valgus, grife digitale, picior scobit;
  • starea tegumentului si localizarea precisa a hiperkeratozelor (bataturi);
  • grifele digitale si deformatiile unghiilor;
  • mobilitatea articulatiilor piciorului, mersul, dar si starea articulatiilor intregului membru pelvin;
  • starea incaltamintei si deformatiile acesteia (trebuie evitati pantofii noi cu ocazia consultatiei).
 

 

EXAMENUL PARACLINIC

  • radiografia ofera informatii asupra conformatiei oaselor piciorului sau asupra existentei altor deformatii osoase, nefiind insa un examen obligatoriu/indispensabil;
  • examenul podoscopic direct obiectiveaza presiunile crescute din anumite puncte plantare;
  • podoscopia nu este indispensabila, ci reprezinta doar un complement al examenului clinic, mai ales in cazul chirurgilor nu foarte experimentati sau in cazul celor mai putin familiarizati cu chirurgia moderna a ante-piciorului;
  • examenul baro-podometric static ("amprenta computerizata") a cazut in desuetudine, odata cu studierea dinamica moderna a presiunilor plantare (in timpul mersului) ;
  • analiza mersului poate decela discontinuitati sau alte cauze de hiper-presiune localizata;
  • examenul neurologic specializat poate fi deseori necesar (metatarsalgiile sunt deseori urmarea unor afectiuni neurologice centrale sau periferice);
  • examenul CT poate fi util rareori, pentru studierea geometriei antepiciorului, in timp ce examenul IRM ("RMN") poate eventual decela prezenta inflamatiilor articulare locale (este utilizat rarissim in patologia statica a ante-piciorului).
 

 

TRATAMENTUL NE-CHIRURGICAL

  • limitarea mersului si a "stationarii in picioare";
  • gestionarea incaltamintei: comoda, amortizanta anterior, suficient de larga si avand un toc rezonabil (nu prea inalt dar nici absent);
  • trebuie evitata talpa subtire si dura din piele naturala;
  • reducerea greutatii prin dieta si nu prin miscare (sport);
  • miscarea (sportul) agraveaza metatarsalgia si batatura reactionala;
  • evitarea sporturilor agresive pentru ante-picior (jogging, foot-ball, atletism, aerobic, gimnastica, tenis, dans etc);
  • gestionarea bolii de baza, legate de metatarsalgie: obezitate, diabet, boala neurologica centrala sau periferica, poliartrita reumatoida, guta etc;
  • kineto-terapie in cazul tulburarilor neurologice sau al retractiilor musculare;
  • talonetele (orteze plantare) pot reduce partial suferinta, cu conditia unei executii corecte (confectionata 100% manual, nu prin "amprenta computerizata");
  • efectul talonetelor este limitat si paleativ, deoarece nu trateaza originea metatarsalgiei;
  • gestionarea bataturilor prin ingrijiri locale minimale de tip cosmetic-pedicurie;
  • indepartarea exagerata a bataturilor conduce la re-aparitia acestora, prin ignorarea cauzei producerii acestora;
  • eliminarea bataturii (prin cauterizare, “laser”, chimica sau acte chirurgicale) este o operatiune lipsita de logica: absenta protectiei oferite de bataturi duce la  aparitia unor plagi la plagi profunde, infectii osoase, extrem de greu de tratat.
 

 

TRAMENTUL CHIRURGICAL

  • este total exclusa excizia (inlaturarea) bataturii, fiind un gest lipsit de logica elementara;
  • chirurgia se aplica numai dupa esecul tratamentului conservator bine coordonat timp de ani de zile;
  • tratamentul chirurgical presupune sectionarea (taierea) oaselor metatarsiene.
  • batatura (hiper-keratoza) dispare spontan in cateva luni, devenind inutila prin normalizarea presiunilor plantare;
  • normalizarea presiunilor plantare presupune restabilirea armoniei arhitecturale a ante-piciorului, prin tehnici chirurgicale moderne, bine codificate si adaptate fiecarui caz;
  • trebuie tratata cauza metatarsalgiei, ceea ce necesita corectia monturilor (hallux valgus);
  • chirurgia "globala" a ante-piciorului corecteaza atat hallux valgus (monturi),  dar si metatarsalgiile si grifele digitale, ca unica solutie pentru obtinerea unui picior ne-dureros si ne-deformat;
  • strategia terapeutica este complexa  si presupune uneori interventii repetate asupra aceluiasi picior (1, 2 sau uneori chiar 3 interventii);
  • strategia terapeutica necesita o planificare pre-operatorie riguroasa, o analiza clinica atenta, realizata de catre un chirurg bine antrenat si cu o experienta vasta, evitand astfel esecurile dureroase si mutilante.
 
 

ANESTEZIA

  • „gestionarea durerii” este o componenta esentiala a conceptului personal de tratament : « fara durere, fara imobilizare, minimum de recidive »;
  • durerea este traumatizanta psihic, impiedica deplasarea (mersul) si genereaza complicatii redutabile ;
  • interventiile complexe necesita o anestezie de tip loco-regional, ce permite „gestionarea durerii”, confort maximal si reluarea mersului;
  • anestezia generala este suficienta in cazul gesturilor chirurgicale minim-invazive (de tip percutanat), unde durerea post-operatorie este minima si permite astfel o spitalizare minima, de cateva ore (de tip one-day-surgery) si mersul cu sprijin imediat;
  • consultatia pre-anestezica este necesara pentru echilibrarea afectiunilor pre-existente sau descoperirea unora necunoscute pana atunci, ce pot amana sau chiar contraindica interventia.

DURATA SPITALIZARII

  • spitalizarea dureaza intre 4 ore si 54 ore, fiind conditionata 100% de managementul durerii;
  • durata anesteziei depinde de tipul, de complexitatea si de amploarea interventiei, de varsta pacientului, de maladiile pre-existente etc;
  • spitalizarea de tip ambulator (one-day-surgery) este deseori posibila.

REZULTATUL

  • este important in plan estetic si spectaculos pe plan functional;
  • piciorul isi re-capata forma initiala, de dinaintea aparitiei deformatiei;
  • durerile se diminueaza si dispar treptat, prin re-armonizarea presiunilor plantare;
  • kiperkeratozele (bataturi) dispar spontan dupa 3-4 luni post-operator, prin normalizarea presiunilor plantare;
  • mersul este posibil pe distante tot mai mari;
  • activitatea normala se poate relua progresiv, chiar si cea sportiva (dupa cateva luni).
 

 

POSTOPERATOR

  • conduita post-operatorie este similara corectiei hallux valgus (monturi);
  • exista exigente medicale si limitari socio-profesionale specifice;
  • combaterea edemului se bazeaza pe protocolul R.I.C.E.;
  • « gestionarea durerii » este simpla, utilizand analgezice orale;
  • trombo-profilaxia specifica este necesara pe perioade scurte;
  • antibioterapia este total inutila si chiar periculoasa;
  • incaltamintea va fi adaptata volumului piciorului;
  • activitatea fizica trebuie limitata in mod corespunzator si va fi reluata progresiv;
  • edemul rezidual post-operator se poate mentine 2-3-4 luni sau chiar mai mult, ceea ce obliga la o incaltaminte mai larga.
  • edemul piciorului nu reprezinta o complicatie propriu-zisa, ci o etapa in evolutia catre vindecare ;
  • exercitiile de auto-reeducare articulara metatarso-falangiana reprezinta o conditie esentiala a unui rezultat functional corect.

VINDECAREA

Este obtinuta in 8-12 saptamani si depinde de:

  • severitatea  deformatiei;
  • tipul si complexitatea operatiei;
  • afectiunile cauzatoare sau supra-adaugate;
  • fumatul intarzie mult consolidarea osoasa si creste enorm rata complicatiilor. Prin urmare, pacientii sunt obligati respecte abstinenta tabagica timp de 3 luni pre-operator si 3 luni post-operator.
  • rezultatul este spectaculos in cazul practicarii tratamentului optim, pacientul regasindu-si un picior armonios, capabil de mers si chiar de activitati sportive.
 

 

PROFILAXIA

  • controlul greutatii: evitarea obezitatii, cauza de supra-solicitare a ante-piciorului;
  • evitarea eforturilor excesive (sporturi agresive: jogging, foot-ball, hand-ball, tenis, aerobic, dans, alpinism etc);
  • prevenirea agravarii deformatiilor antepiciorului, prin corectia lor la momentul oportun;
  • incaltaminte amortizanta si comoda (larga);
  • incaltamintea-miracol inca nu s-a inventat: fiecare individ isi gaseste solutie de compromis, in functie de natura activitatii si de exigentele modei;
  • acest compromis se realizeaza numai prin incercari succesive, pe durata a multor luni, chiar ani.

SINDROMUL MORTON (Metatarsalgia Morton)

  • nu exista o boala Morton propriu-zisa;
  • exista un sindrom Morton, adica un complex de simptome si manifestari clinice si nu o boala in sine, asa cum inca se mai crede;
  • simptomele sindromului Morton sunt similare metatarsalgiei (cu care se si confunda) si datorate acesteia;
  • este o manifestare rara, contrar celor vehiculate (este confundata cu metatarsalgia comuna);
  • este intalnita practic numai la femei (aici incaltamintea stramta are un rol esential in agravarea suferintei);
  • ortopedia "clasica" descrie un "nevrom Morton", respectiv modificarea de tip tumoral a unui nerv, cel mai adesea localizat in spatiul inter-metatarsian 3-4;
  • un veritabil nevrom (neurinom) reprezinta o formatiune tumorala a nervului;
  • denumirea de "nevrom Morton" este improprie, ilogica si surprinzatoare.
  • in realitate nu se constata o formatiune tumorala (de tip "nevrom"), ci ingrosarea (hipertrofierea) unui nerv, cu aparitia unui "pseudo-nevrom" in spatiul inter-metatarsian 3-4 (mai rar in spatiul 2-3);
  • diagnosticul anatomo-patologic al nervului amputat prezinta invariabil modificari de tip inflamator;
  • au existat mai multe teorii privind aparitia pseudo-nevromului (ipoteza tumorala, vasculara, inflamatorie, micro-traumatica etc);
  • la ora actuala este stabilita stiintific originea de tip mecanic (neuropatie de compresie), legata de ortostatism si de mers, pe fondul unei conformatii particulare a ante-piciorului;
  • este vorba despre un sindrom compartimental, adica o neuropatie de tip compresiv;
  • modificarea nervului este datorata hiper-presiunii dintr-un compartiment inextensibil, care comprima nervul si-i determina hipertrofia (marirea de volum);
  • are aceleasi cauze ca si metatarsalgia, cu care este confundat, datorita simptomelor similare.
 

 

Simptomele

  • manifestarile clinice sunt similare metatarsalgiei;
  • apar in plus manifestari de tip neurologic ("descarcari electrice", arsuri, amorteli, dureri ascutite etc) in timpul mersului, rareori in repaus;
  • suferinta apare doar pe perioada cand pacienta se deplaseaza incaltat, iar incaltamintea stramta agraveaza simptomele;
  • suferinta de tip acut determina pacienta sa se descalte imediat, pe strada (semn tipic metatarsalgiei Morton).

Diagnosticul

  • este 100% clinic, bazat pe examinarea directa si pe anamneza (istoricul suferintei si datele pacientei);
  • examinarea clinica descopera un picior aparent "normal", cel mai adesea lipsit de hiper-keratoza (batatura) specifica metatarsalgiei;
  • exista o manevra prin care se poate evidentia nervul hipertrofiat in spatiul inter-metatarsian corespunzator;
  • metodele imagistice dau rezultate fals-pozitive (prezinta o imagine tipica de formatiune tumorala), de aceea trebuie interpretate cu mare precautie, (in context clinic);
  • radiografille standard sunt adesea in limite cvasi-normale, dar pot fi utile pentru eliminarea altor diagnostice;
  • radiografia corect executata poate avea o oarecare importanta, permitand masurarea lungimilor si unghiurilor specifice „arhitecturii” ante-piciorului;
  • radiografia probeaza ca este vorba despre o metatarsalgie de origine mecanica, cauzata adesea de "vicii arhitecturale" ale piciorului;
  • echografia si IRM prezinta un aspect de nerv hipertrofiat, de aspect "pseudo-tumoral";
  • imagistica trebuie interpretata cu maxima precautie de catre specialistul radiolog, in colaborare cu specialistul in chirurgia ante-piciorului;
  • exista riscul de supra-diagnosticare, respectiv de tratament exagerat: amputatia unui nerv normal, considerat insa imagistic ca o formatiune tumorala;
  • electromiografia (EMG) poate evidentia, uneori, tulburari de conducere nervoasa la nivelul psuedo-nevromului, insa este dificil de realizat si de interpretat pentru un nerv de mici dimensiuni;
  • examenul anatomo-patologic demonstreaza invariabil modificari de natura inflamatorie (scleroza, fibroza intra-neurala) si nu tumorala (este practicat dupa excizia chirurgicala a acestei formatiuni);
  • desigur ca este posibila si existenta unei formatiuni tumorale la acest nivel, insa probabilitatea este infinitezimala in comparatie cu pseudo-nevromul Morton.

Tratamentul

  • tratamentul este eminamente conservator: scadere ponderala, reducerea drastica a efortului (stationare in picioare, mers pe jos, activitati profesionale sau sportive), incaltaminte larga, comoda si amortizanta;
  • deoarece este vorba despre un sindrom compresiv, agravat de portul incaltamintei stramte (care "strange" ante-piciorul), modificarea acesteia trebuie sa fie substantiala (mult mai larga anterior);
  • in mica masura poate fi util portul unor sustinatori plantari corect executati (100% manual, de catre un specialist experimentat, fara a utiliza mijloace de amprentare computerizata);
  • sustinatorii plantari obliga la o incaltaminte mult mai larga decat asteptarile pacientei, deoarece ocupa un spatiu semnificativ in pantof;
  • sustinatorii plantari pot creste presiunea intra-compartimentala, cu agravarea simptomelor (situatie intalnita frecvent);
  • tratamentul conservator este eficient in peste 95% din cazuri, asigurand disparitia simptomelor in 6-24 de luni;
  • infiltratiile cortizonice pot fi discutate in scop diagnostic, insa determina invariabil ruptura placii plantare, aparitia grifei digitale si a luxatiei metatarso-falangiene;
  • distrugerea piciorului, cauzata de infiltratiile cortizonice, ingreuneaza enorm un potential tratament chirurgical;
  • tratamentul metatarsalgiei Morton este rarissim chirurgical, fiind discutat numai dupa esecul tratamentului conservator bine condus;
  • amputatia nervului hipertrofiat (neurectomia) este lipsita de logica, deoarece considera nervul hipertrofiat ca fiind o tumora, ce trebuie extirpata (evident, nu este o tumora, ci un nerv hipertrofiat din cauza hiper-presiunii intra-compartimentale);
  • amputatia nervului hipertrofiat (neurectomia)  se poate discuta numai in cazul unei inalte suspiciuni de formatiune tumorala; in acest caz, evident lipsesc simptomele tipice sindromului Morton.
  • amputatia nervului hipertrofiat (neurectomia) provoaca cel mai adesea esecuri grave si complicatii invalidante, dificil de gestionat : agravarea durerilor si aparitia unui veritabil nevrom de amputatie;
  • tratamentul logic ar presupune neuroliza/decomprimarea (scaderea presiunii din canalul in care nervul este comprimat), pe cale "deschisa" sau mini-invaziva; cel mai adesea aceasta decomprimare minimala nu este suficienta pentru ameliorarea simptomelor, datorita existentei unei arhitecturi particulare a oaselor antepiciorului.
  • de fapt, trebuie tratata cauza metatarsalgiei Morton (sindromul compartimental, metatarsalgia de origine mecanica) si nu efectul (hipertrofia nervului, pseudo-nevromul);
  • tratamentul chirurgical cauzal este acelasi ca in cazul metatarsalgiilor;
  • normalizarea presiunilor plantare presupune restabilirea armoniei arhitecturale a ante-piciorului, prin tehnici chirurgicale moderne, bine codificate si adaptate fiecarui caz;
  • strategia terapeutica este complexa  si presupune uneori interventii repetate asupra aceluiasi picior (1, 2 sau uneori chiar 3 interventii, in functie de tipul deformatiei si de arhitectura oaselor ante-piciorului);
  • tratamentul chirurgical cauzal, corect efectuat, determina atat disparitia simptomelor, dar si normalizarea volumului nervului hipertrofiat;
  • normalizarea nervului poate fi obiectivata prin examene imagistice, de tip IRM sau echografie.