Monturi (hallux valgus)

 
HV ultra-sever Ciobanu
 

Monturile (hallux valgus) nu apar datorita pantofilor

Monturile (hallux valgus) nu sunt "mostenite" (ereditare)

Ce este montul si mai ales ce nu este?

  • montul (hallux valgus) nu este un os „crescut”, contrar opiniei larg raspandite;
  • montul este un os normal (primul metatarsian, M1), care devine proeminent prin deplasarea sa progresiva catre medial ("metatarsus primus varus" ar fi denumirea mai corecta a deformatiei);
  • « degetul mare » (halucele) este obligat sa se deplaseze in sens invers, catre degetele vecine, pe care le impinge si le deformeaza progresiv;
  • nu "degetul mare" este proeminent, ci osul din spatele acestuia (primul metatarsian);
  • exista monturi in care halucele (« degetul mare ») nu este deplasat, constatandu-se doar deplasarea primului metatarsian (M1);
 

 

Evolutia: agravare progresiva si inevitabila.

  • deformatia se agraveaza progresiv in timp, insa ritmul agravarii nu poate fi prevazut;
  • stadiul final de evolutie este piciorul « destructurat », prezentand metatarsalgii, bataturi, luxatiile degetelor si suprapunerea acestora.
 

 

Confuzia cu osteofitele (hallux rigidus)!

Montul NU este un osteofit

  • montul (hallux valgus) nu este un osteofit (formatiune ce insoteste distrugerea articulatiei) si nici o exostoza (tumora osteo-cartilaginoasa benigna, aparuta in copilarie);
  • exostoza poate fi indepartata chirurgical, fiind un tesut excesiv, nou aparut (un « surplus »); 
  • osteofitul poate fi indepartat in anumite conditii, tinand cont ca este o reactie de auto-aparare a articulatiei (in cazul distrugerii acesteia);
  • montul (hallux valgus) nu poate fi "indepartat", deoarece reprezinta un os normal, devenit proeminent prin deplasarea lui progresiva (nu exista tesut osos « suplimentar », în exces);
  • din pacate, inca se mai afirma ca ar exista o hipertrofie a capului primului metatarsian, pentru a justifica interventia de "exostozectomie" tip Schede (amputatia partiala a capului metatarsianului 1);
  • aceasta interventie dovedeste ignorarea mecanismului de aparitie al deformatiei, este inutila si mutilanta (compromite articulatia) si face dificila o corectie ulterioara adecvata.
 

 

Confuzia cu guta: montul NU este un "depozit de sare".

  • montul (hallux valgus) NU este un « depozit de sare », asa cum se afirma frecvent (datorita asemanarii cu piciorul deformat de guta);
  • guta (artropatia micro-cristalina) consta in depunerea cristalelor de acid uric in jurul articulatiei "degetului mare", fiind o maladie metabolica (ficat si/sau rinichi);
  • confuzia guta/monturi are consecinte terapeutice grave: guta se trateaza exclusiv medicamentos, in timp ce montul (hallux valgus) se corecteaza exclusiv chirurgical.
 

 

Confuzia proeminentelor

Montul nu este o proeminenta a "degetului mare", ci a primului metatarsian.

  • montul (hallux valgus) este descris, clasic, ca o simpla deplasare a "degetului mare" (confuzia este intretinuta si de denumirea "hallux valgus", adica devierea halucelui in valgus, spre lateral);
  • in realitate, cel care se deplaseaza este primul metatarsian (osul din spatele "degetului mare"), obligand "degetul mare" (halucele) sa se deplaseze in sens invers;
  • prin urmare, corectia chirurgicala trebuie sa se adreseze primului metatarsian si nu "degetului mare" (haluce);
  • deplasarea izolata a "degetului mare" (haluce) ar justifica incercarea de redresare fortata, prin mijloace externe ("orteza pentru hallux valgus"), incercare iluzorie si lipsita de logica;
  • deplasarea primului metatarsian este definitiva, evolutiva si ireversibila, deci imposibil de redresat prin mijloce externe ("orteza pentru hallux valgus");
  • utilizarea ortezelor produce distrugerea rapida si definitiva a articulatiei (hallux rigidus iatrogen), datorita hiper-presiunii articulare induse de aceste dispozitive.
 

 

 
 

Handicap social sau impotenta functionala?

  • prejudiciul social-estetic (jena cosmetica) este primordial pentru pacienta de orice varsta: piciorul este deformat, inestetic, are bataturi si impune schimbarea incaltamintei elegante preferate cu una hiper-larga, greu de acceptat;
  • deformatia este resimtita ca un veritabil handicap social, cu profunde implicatii de ordin psihologic.
  • prejudiciul social-estetic nu poate fi neglijat, chiar daca nu este determinant: va fi luat in consideratie in alegerea tratamentului optim, motivat de cerintele complexe ale femeii moderne.
  • prejudiciul functional (durere, mers dificil) poate fi de tip subiectiv (cauzat de conflictul montului cu incaltamintea) sau obiectiv, cand durerea apare indiferent de incaltamintea adoptata.

 
 

Mituri despre aparitia monturilor (hallux valgus).

  1. Incaltamintea si monturile (hallux valgus);
  2. « Mostenirea genetica » si monturile (hallux valgus);
  3. Piciorul plat si monturile (hallux valgus);
  4. Forma piciorului si monturile (hallux valgus);
  5. Sportul, baletul, dansul si monturile (hallux valgus);
  6. Doar femeile au monturi (hallux valgus).

 
 

 

 

Mitul nr. 1: Incaltamintea si monturile (hallux valgus).

  • hallux valgus este o deformatie predominant feminina (95%), astfel a aparut ipoteza ca ar fi cauzata de incaltaminte;
  • este un fapt demonstrat stiintific ca monturile nu apar datorita incaltamintei;
  • monturile apar cel mai adesea in adolescenta, cand femeile inca nu au purtat pantofi « eleganti »;
  • 50% dintre femeile cu monturi (hallux valgus) n-au purtat vreodata pantofi „eleganti”, stramti sau cu toc inalt;
  • in comunitatile unde se utilizeaza sandale, frecventa aparitiei monturilor este de circa 20%, fata de 28% in cazul utilizarii pantofilor "eleganti", stramti si constrangatori la adresa piciorului;
  • in comunitatile in care nu se utilizeaza pantofi, frecventa aparitiei monturilor este similara comunitatilor ce utilizeaza incaltamintea;
  • pantofii inadecvati agraveaza evolutia unei deformatii deja existente, provoaca destabilizarea articulatiei metatarso-falangiene (« a degetului mare »), prin constrangerea de tip mecanic pe care o exercita la adresa ante-piciorului.

 

 

Mitul nr. 2: "Mostenirea genetica" si monturile.

  • monturile (hallux valgus) nu se « mostenesc »: nu s-a putut demonstra stiintific transmiterea ereditara (genetica) a deformatiei.
  • exista insa un istoric " familial" al monturilor (hallux valgus): deformatia se regaseste deseori la membrii aceleiasi familii;
  • de fapt, exista o « predispozitie familiala» : membrii inruditi ai familiei au aceeasi « conformatie arhitecturala » a oaselor ante-piciorului, asociata cu aparitia "monturilor" (hallux valgus).

 

 

Mitul nr. 3: Piciorul plat si monturile (hallux valgus).

  • in ortopedia « clasica » monturile (hallux valgus) sunt considerate (eronat) ca fiind o consecinta a piciorului plat (platfus);
  • piciorul plat este considerat "clasic" o afectiune grava, ce determina complicatii si necesita tratament;
  • piciorul plat de tip juvenil este doar o varianta de normalitate a piciorului: nu provoaca suferinta si nu necesita tratament;
  • singura legatura dintre picior plat si monturi este o anumita laxitate ligamentara particulara;
  • exista afectiuni ce stau la originea unui picior plat secundar si pot agrava un hallux valgus deja existent: tulburari de tip rotational ale membrului inferior, piciorul plat trofostatic (al femeii adulte, obeze, in perioada peri-menopauzica), piciorul reumatoid, afectiuni genetice ale tesutului conjunctiv, miastenia gravis si alte afectiuni neurologice;
  • in ortopedia « clasica » deformatia (hallux valgus) este considerata (eronat) ca fiind reversibila;
  • teoria reversibilitatii a produs mitul  "corectiei fortate" a monturilor prin dispozitive externe (« orteze »);
  • monturile (hallux valgus) nu pot fi corectate prin dispozitive plantare (talonete) si nici prin "orteza pentru hallux valgus";
  • mitul "corectiei fortate" a generat aparitia  unei intregi industrii  de dispozitive (« orteza pentru hallux valgus »); aceasta orteza orteza determina cu certitudine distrugerea picioarelor pacientelor (provoaca hallux rigidus iatrogen).

 

 

Mitul nr. 4: Forma piciorului (aspectul estetic) produce deformatia acestuia.

  • exista convingerea ca forma exterioara a piciorului determina aparitia unei anumite deformatii; este partial adevarat, deoarece nu exista corelatii statistice in acest sens.
  • piciorul de tip « egiptean » are degetul mare (halucele) mult mai lung decat urmatorul, este dificil de incaltat, iar conflictul cu incaltamintea determina frecvente probleme ale unghiei.
  • este acuzat factorul mecanic : se afirma ca incaltamintea stramta obliga degetul mare sa se deplaseze, determinand aparitia monturilor (hallux valgus); teoria este evident falsa, deoarece la originea deformatiei sta deplasarea primului metatarsian si nu a halucelui ("degetul mare").
  • piciorul de tip « egiptean » este asociat mai frecvent cu artroza metatarso-falangiana a halucelui (hallux rigidus).

 

 

  • piciorul de tip « grec » este asociat mai frecvent cu metatarsalgiile (prin transferul greutatii catre metatarsienele laterale);
  • frecventa aparitiei monturilor la piciorul "grec" este similara cu cazul piciorului de tip « egiptean » ; este logic, deoarece montul nu apare datorita deplasarii halucelui ("degetul mare"), ci datorita deplasarii primului metatarsian.
  • de fapt, metatarsalgiile sunt datorate predominant monturilor (hallux valgus) si mai putin formei piciorului;
 

 

  • piciorul de tip "patrat" determina aparitia monturilor (hallux valgus) intr-o proportie egala ca si celelalte tipuri conformationale;
  • piciorul de tip "patrat" este cel mai dificil de incaltat (este un picior "mai lat");
  • interventia de corectie a monturilor (hallux valgus) poate transforma un picior "patrat" intr-un picior de tip  "grec", ce devine mai usor de incaltat.
 

 

Mitul nr 5: Sportul si monturile (hallux valgus).

  • nu s-a putut proba o legatura intre sport si aparitia monturilor (hallux valgus) ;
  • baletul, dansul sportiv, gimnastica sau atletismul nu provoaca aparitia hallux valgus (monturi), ci doar agraveaza  evolutia unei deformatii deja existente;
  • micro-traumatismele si supra-solicitarea de tip mecanic (efort fizic/profesional/domestic/sportiv) distrug articulatia metatarso-haluciana si produc aparitia hallux rigidus-ului.

 

 

Mitul nr 6: Numai femeile sunt afectate de monturi.

  • este o deformatie tipic feminina (85 %), astfel a aparut concluzia ca monturile (hallux valgus) ar afecta exclusiv femeile;
  • de fapt, exista mult mai multi barbati cu monturi decat se imagineaza;
  • in cazul barbatilor este, cel mai adesea, o deformatie de tip juvenil (apare la varsta adolescentei);
  • barbatii tind sa ignore mult timp aceasta problema, privilegiind criteriul functional in detrimentul celui estetic;
  • tratamentul este identic in cazul ambelor sexe.

 

 

De ce se deformeaza piciorul si apar monturile?

Factori favorizanti.

  • conformatia piciorului: anomaliile de lungime/inclinatie/rotatie ale oaselor piciorului, tendonul calcanean scurt, coalitiile tarsiene (sinostoze), absenta congenitala/dobandita a unor degete, anomalii de rotatie sau de lungime ale membrului pelvin etc;
  • laxitatea ligamentara particulara (constitutionala): este specifica femeilor si este mult accentuata in perioadele de "furtuni hormonale" (pubertate, sarcina si menopauza).
  • ligamentele ante-piciorului se destind si cedeaza treptat, permitand deplasarea primului metatarsian si proeminenta acestuia (denumita "mont").
  • activitatile socio-profesionale pot favoriza destabilizarea structurilor ante-piciorului, prin ortostatismul ("statul in picioare") prelungit, mersul pe distante lungi;
  • sporturile solicitante pot agrava evolutia monturilor (atletism, foot-ball, tenis, gimnastica, dans etc);
  • obezitatea si bolile inflamatorii pot accentua laxitatea ligamentelor care sunt responsabile de deplasarea oaselor si de aparitia proeminentelor;
  • bolile reumatologice-inflamatorii (poliartrita reumatoida si alte boli inflamatorii de tip auto-imun) genereaza un aspect tipic, piciorul reumatoid, similar cu piciorul destructurat (hallux valgus hiper-sever);
  • finalmente, este vorba despre o instabilitate articulara tri-dimensionala a articulatiei "degetului mare", care determina deplasarea mediala progresiva a primului metatarsian.
 

 

1. Malformatii congenitale: os inter-metatarseum, metatarsus varus global, prezenta unei articulatii M1-M2 etc.

 

 

2. Afectiuni ale tesutului conjunctiv (sclerodermia)

 

 

3. Afectiuni neuro-musculare (miastenia gravis, sindroame demielinizante, diverse neuropatii);

 

 

4. Interventii chirurgicale necorespunzatoare: amputatia capului primului metatarsian ("Mayo"), amputatia capetelor metatarsiene laterale, amputatia unui deget, amputatia sesamoidului lateral, pot provoca aparitia secundara a monturilor (hallux valgus secundar iatrogen), ca urmare a modificarilor anatomiei si biomecanicii ante-piciorului;

 

 

5. Factori mai rari: traumatismele ante-piciorului sau ale gambei, arsuri/degeraturi, sechele neurologice, absenta unor degete, anomalii de lungime ale metatarsienelor, efortul fizic si sportiv exagerat etc.

 

 

Tipuri particulare: hallux valgus de tip congenital.

  • hallux valgus congenital apare in primii ani de viata, fara legatura cu inceperea mersului sau cu incaltamintea;
  • hallux valgus congenital se agraveaza rapid pana in adolescenta, apoi se stabilizeaza pana la varsta maturitatii;
  • nu exista o suferinta de tip obiectiv, durerea fiind provocata de incaltamintea inadecvata deformatiei sau de efortul exagerat;
  • predomina ingrijorarea parintilor, care incearca diferite “solutii” terapeutice, cel mai adesea nefaste ("orteze pentru hallux valgus");
  • agravarea deformatiei nu poate stopata sau incetinita: talonetele plantare si incaltamintea ortopedica sunt ne-recomandate (nu influenteaza evolutia, in schimb determina probleme psihologice majore) ;
  • “orteza pentru hallux valgus” este lipsita de logica: nu corecteaza monturile, nu previne si nici nu stopeaza evolutia catre agravare;
  • “orteza pentru hallux valgus” actioneaza total invers fata de cele afirmate in reclame: agraveaza evolutia si mai ales determina distrugerea articulatiei metatarso-falangiene (a “degetului mare”);
  • sportul poate agrava evolutia monturilor (jogging, atletism, hand-ball, gimnastica, tenis, balet, aerobic etc);
  • tratamentul chirurgical este ne-recomandat pana la definitivarea cresterii osoase (16-18 ani).

 

 

Tipuri particulare: hallux valgus la barbat.

 

 

  • la barbat predomina forma congenitala sau juvenila;
  • caracterul familial este mai pregnant, dar nu este vorba despre o deformatie "mostenita";
  • caracteristicile monturilor sunt identice femeie/barbat, iar agravarea este regula;
  • complicatiile sunt aceleasi: metatarsalgii, bataturi, grife, luxatiile degetelor, aspectul final fiind acela de picior destructurat;
  • exista totusi o deosebire : la barbat evolutia este una constant progresiva si nu una de tip ciclic, hormono-dependent (ca in cazul femeilor);
  • tratamentul este strict identic, indiferent de sexul pacientului.

 

 

Tipuri particulare: hallux valgus inter-phalangeus.

  • exista o forma particulara de hallux valgus, denumit « hallux valgus inter-phalangeus »;
  • substratul deformatiei este profund diferit fata de hallux valgus (monturi): falanga proximala a halucelui are forma particulara, de tip trapezoidal asimetric, cu orientare laterala a articulatiei inter-falangiene, ce orienteaza "degetul mare" in lateral (in valgus); 
  • articulatiile metatarso-falangiana si cea inter-falangiana nu sunt paralele, iar proeminenta nu se afla la nivel metatarso-falangian, ci la nivel inter-falangian;
  • spre deosebire de monturi, corectia se adreseaza, evident, falangei proximale si nu primului metatarsian.

 

 

Scaderea calitatii vietii: principalul motiv al consultatiei.

  • disconfort estetic, provocat de aspectul deformat al piciorului (jena de tip cosmetic);
  • deformarea incaltamintei si dificultate la incaltarea piciorului;
  • durere la nivelul ante-piciorului, care poate avea sedii anatomice diferite si forme de manifestare diverse;
  • pacientele descriu frecvent dureri la nivelul proeminentei, cauzate de conflictul dintre picior si incaltamintea inadecvata deformatiei;
  • modificarea progresiva a mersului (mai importanta in cazul hallux rigidus-ului);
  • deformarea degetelor laterale: apar grifele,  degetele se "incaleca", apar "bataturi" (kiper-keratoze) si chiar plagi inter-digitale.

 

 

Tipuri de durere cauzate de monturi.

  • durere de tip tegumentar, superficial, provocata de conflictul dintre proeminenta si incaltaminte; apare cel mai adesea la nivelul montului sau al deformatiilor digitale (grife), unde tegumentul este inflamat (rosu, cald, dureros), putand prezenta bataturi, bursite (« pungi de lichid »), plagi sau chiar scurgeri de secretii.
  • durere de tip articular (mecanic), provocata de destructurarea arhitecturii piciorului, respectiv de schimbarea posturii si a mersului (metatarsalgii).
  • durere de tip articular (artrozic), cauzata de supra-solicitarea si distrugerea articulatiilor (artroza);
  • durere de tip neuropatic, cauzata de suferinta unor nervi, comprimati la nivelul unor compartimente inextensibile (sindrom Morton, sindromul de canal tarsian, sindromul nervului Baxter etc).
  • durerea poate lipsi cu desavarsire, chiar in cazul deformatiilor ultra-severe (picior « destructurat »).

 

 

Durerea de tip mecanic, cauzata de monturi.

  • durerea din "talpa" ante-piciorului (metatarsalgie) : este complicatia majora a monturilor (hallux valgus), se insoteste de bataturi, este nelipsita si reprezinta principala preocupare in tratamentul deformatiilor ante-piciorului.
  • durerea de la varful « degetului mare » (haluce) este fie o durere iradiata (compresia unui nerv), fie se datoreaza sprijinului excesiv pe degetul mare (modificari artrozice, hallux rigidus);
  • dureri plantare, sub primul metatarsian: sunt datorate unui pantof cu toc prea inalt sau semnifica o problema articulara metatarso-sesamoidiana (metatarsalgie 1);
  • dureri de tip articular (articulatia "degetului mare"), sunt tipice evolutiei de tip artrozic (hallux rigidus), sunt frecvente in afectiunile inflamatorii (picior reumatoid, guta etc) si apar rarissim in monturile fara evolutie artrozica.
  • dureri digitale, ca urmare a metatarsalgiei de tip mecanic;
  • dureri tarso-metatarsiene (la nivelul articulatiei Lisfranc), denumite si tarsalgii: semnifica distrugerea acestor articulati prin supra-solicitarea mecanica determinata de monturi (hallux valgus);
  • dureri la nivelul gleznei, gambei sau soldului (mai rar), provocate de modificarile mersului induse de deformatie.

De ce amana pacientele consultatia?

  • piciorul este adesea neglijat, in favoarea unor regiuni anatomice mai „vizibile”.
  • deformatia evolueaza lent, iar pacientele percep destul de tarziu aceasta evolutie, fiind ingrijorate mai ales atunci cand incaltamintea din garderoba idevine impracticabila.
  • pacientii cauta intotdeauna solutii comode: tratamente « naturiste », chiar stoparea miraculoasa si spontana a deformatiei, informatii vehiculate de publicatii pseudo-stiintifice. Trebuie precizat ferm ca deformatia poate fi corectata doar chirurgical.
  • tratamentele incorecte au generat teama de complicatii.
  • reputatia neplacuta a durerilor post-operatorii indeparteaza pacientele, care amana pana si intalnirea cu specialistul in chirurgia ante-piciorului.
  • tehnicile chirurgicale si anestezice moderne inlatura complet durerea, evita imobilizarea si fac din recidiva doar o exceptie si nu o regula.

 

 

Cum se stabileste diagnosticul?

  • diagnosticul este clinic, bazat pe examinarea directa din timpul consultatiei;
  • trebuie examinat intreg aparatul locomotor: se pot descoperi alte afectiuni ce pot favoriza, agrava evolutia sau chiar contraindica interventia chirurgicala;
  • radiografia nu este necesara in cazul consultatiei initiale (nu se justifica practicarea sistematica);
  • radiografia este utila doar pentru planificarea interventiei chirurgicale, in cazul esecurilor operatiilor anterioare sau in cazul unor afectiuni supra-adaugate (boli neuro-musculare sau reumatologic/inflamatorii, de ex piciorul reumatoid);
  • odata prescrisa, radiografia trebuie efectuata dupa criterii precise si de catre un personal antrenat, in caz contrar fiind inutilizabila;
  • investigatii imagistice suplimentare: echografie, Computer-tomograf,  IRM (RMN) sunt necesare doar in cazuri rarissime.
 

 

  • examenul podoscopic are o valoare pur orientativa;
  • podoscopul este un aparat optic simplu, prin care se vizualizeaza direct aspectul plantei, respectiv distributia presiunii plantare;
  • chirurgul experimentat nu are nevoie practic de examen podoscopic, examenul clinic fiind suficient.
  • "amprenta plantara computerizata" a intrat de mult in desuetudine: fiind realizata static, este lipsita de valoare practica (este departe de solicitarile dinamice complexe ale piciorului);
  • "amprenta plantara computerizata" ofera chiar informatii distorsionate asupra presiunilor dinamice de la nivelul ante-piciorului si poate determina, astfel,  atitudini terapeutice gresite.

 

 

Evolutia deformatiei (hallux valgus): agravare lenta, progresiva si ineluctabila.

  • piciorul se deformeaza progresiv, proeminenta (montul) se accentueaza ca urmare a deplasarii progresive a primului metatarsian catre interiorul piciorului;
  • apar durerile plantare (metatarsalgii), insotite de hiper-keratoze plantare de protectie la nivelul ante-piciorului ( "bataturi");
  • degetele laterale se deformeaza in grifa (degete „in ciocan”) si apare o afectare globala a ante-piciorului;
  • tabloul final este cel de picior destructurat  ("picior triunghiular", deformatie hiper-severa), cuprinzand toate complicatiile: metatarsalgii,  grife digitalemontul croitorului, bataturi si chiar luxatiile degetelor laterale, plagi inter-digitale sau plantare, ulceratii, unghii incarnate ;
  • evolutia deformatiei este imposibil de anticipat ;
  • greutatea exagerata, supra-solicitarea profesionala si sportiva a piciorului, anumite conformatii particulare ale piciorului, precum si afectiunile reumatologice constituie factori de agravare;
  • datorita utilizarii in conditii biomecanice anormale, articulatia metatarso-haluciana („articulatia degetului mare”) se poate degrada, cu aparitia durerilor articulare (hallux valgus-rigidus) ;
  • evolutia artrozica (hallux valgus-rigidus) apare dupa multi ani de la debutul deformatiei si este agravata de efortul excesiv, de greutatea exagerata si de incaltamintea necorespunzatoare.
 

 

  • durerile devin permanente si tot mai greu suportabile ;
  • gesturile banale (incaltat, mers) devin tot mai dificile ;
  • pot apare inflamatii locale, chiar infectii articulare cu consecinte grave ;
  • alte articulatii pot fi afectate: articulatia tarso-metatarsiana, talo-naviculara, sub-taliana, glezna, genunchi, sold sau coloana vertebrala,  mai ales prin modificarea mersului indusa de deformatie (hallux valgus).
  • este cunoscuta legatura dintre monturi si gonartroza, mai vizibila in cazul pacientei de varsta a treia ; gonartroza nu se datoreaza monturilor, ci supra-solicitarii articulare (greutate excesiva, efort fizic exagerat).
  • cu exceptia articulatiei tarso-metatarsiene (Lisfranc), nu trebuie insa exagerat impactul monturilor (hallux valgus) asupra celorlalte articulatii: infinit mai importanta este supra-solicitarea articulara (datorata obezitatii si efortului fizic excesiv).

 

 

Tratament conservator (non-chirurgical): principii.

  • tratamentul logic consta in adaptarea incaltamintei la forma si marimea piciorului deformat, in scopul evitarii conflictului picior-incaltaminte ; aceasta adaptare presupune utilizarea unui gen de incaltaminte extra-larga.
  • tratamentul non-chirurgical nu stopeaza agravarea deformatiei;
  • tratamentul conservator este doar paleativ, "de asteptare", insa poate fi aplicat timp de zeci de ani;
  • pacientele solicita medicamente, unguente, injectii, talonete, orteze sau proceduri, pentru « disparitia » montului ;
  • aceste solicitari sunt, evident, lipsite de logica: un os definitiv deplasat si proeminent nu poate fi re-pozitionat utilizand unguente, talonete sau orteze ;
  • se impune reducerea solicitarii mecanice: un picior deformat de monturi nu poate raspunde solicitarilor fizice accesibile unui picior "normal" ;
  • gestionarea greutatii corporale : greutatea excesiva agraveaza evolutia deformatiei catre agravare ;
  • evitarea efortului sustinut : mers pe distante lungi, sporturi solicitante si "agresive" pentru picior (de tip jogging, foot-ball, tenis, aerobic, gimnastica, balet, alpinism);
  • masuri de igiena locala;
  • metodele protective locale, de tip textil-siliconic, pot reduce conflictul mecanic proeminenta-incaltaminte;
  • ingrijiri locale de tip podologie-pedicurie: gestionarea atenta a hiper-keratozelor, tratarea adecvata a problemelor unghiale si cutanate ;
  • trebuie evitata aplicarea oricarei solutii chimice iritante (de tip iod concentrat, otet, tataneasa, rostopasca), care determina arsuri grave si complicatii redutabile.

 

 

Gestionarea incaltamintei.

  • aparitia monturilor obliga la schimbarea incaltamintei;
  • incaltamintea trebuie adaptata la forma si marimea piciorului deformat;
  • exista tendinta de a "ascunde" piciorul deformat intr-o incaltaminte inchisa si stramta, provocand conflict cu montul, inflamatie si suferinta locala;
  • piciorul trebuie "descoperit", prin utilizarea incaltamintei cat mai largi,  mai deschise cu putinta;
  • o incaltaminte adecvata (larga anterior) permite un confort acceptabil, un mers cvasi-normal si desfasurarea activitatilor socio-profesionale in conditii rezonabile;
  • trebuie evitata incaltamintea care obliga degetele sa se flexeze, pentru a evita descaltarea accidentala in timpul mersului;
  • in general, trebuie evitat un toc mai mare de 5-7 cm;
  • de fapt,  se impune schimbarea profunda a mentalitatii despre incaltaminte: un picior deformat de monturi suporta un pantof "elegant" numai cu pretul unei suferinte semnificative;
  • trebuie precizat ca adaptarea incaltamintei nu corecteaza deformatia si nu stopeaza evolutia catre agravare.

 

 
  • exista numerosi fabricanti de incaltaminte adaptabila unui ante-picior voluminos.
  • deformatiile ultra-severe obliga la utilizarea unui pantof « de comanda », confectionat dupa marimea ante-piciorului, uneori chiar decupat la nivelul proeminentei.

Dispozitive podologice.

  • nici un dispozitiv imaginabil nu face sa dispara proeminenta (montul);
  • ortezele plantare (talonete) sunt utile rarissim, numai in scop de confort,  in cazul metatarsalgiilor de insotire; utilitatea talonetelor este strict limitata.
  • talonetele nu constituie un veritabil tratament: nu influenteaza evolutia deplasarii primului metatarsian, nu stopeaza evolutia monturilor;
  • dispozitivele de protectie, cu o insertie siliconica intr-o « soseta a ante-piciorului », pot reduce frecarea (conflictul) dintre mont si incaltaminte;

 

 
  • separatorul siliconic plasat intre degetele 1-2 agraveaza deplasarea primului metatarsian, iar montul devine si mai proeminent; 
  • prin cresterea presiunii articulare, separatoarele digitale pot determina distrugerea articulatiei degetului mare si agraveaza conflictele dintre degetele laterale ;
  • utilizarea separatorului siliconic poate fi discutata numai in cazul contra-indicatiilor interventiei chirurgicale;
  • exista mici "tubulete" subtiri textil-siliconice, ce pot preveni conflictele si bataturile inter-digitale.
 

 

Orteza pentru hallux valgus: distrugere sigura a piciorului.

  • in ultimii ani piata a fost invadata de diverse dispozitive, despre care producatorii lor afirma  ca  stopeaza evolutia si chiar corecteaza deformatia;
  • s-a nascut, astfel, un mit: "orteza pentru hallux valgus" ce corecteaza deformatia;
  • producatorii si importatorii acestor dispozitive au reusit, printr-un marketing agresiv, sa-i convinga pe majoritatea ortopezilor de utilitatea acestor produse; au reusit chiar sa impuna CNAS compensarea dispozitivelor.
  • "orteza pentru hallux valgus" actioneaza doar asupra degetului mare (halucele), fortand re-pozitionarea acestuia;
  • prescriptia unei « orteze pentru hallux valgus » probeaza necunoasterea originii deformatiei: de fapt, halucele se deplaseaza in mod secundar si  doar pentru ca este obligat de catre primul metatarsian, la randul lui deplasat  (metatarsus primus varus).
  • "orteza pentru hallux valgus" are efectul invers celui scontat: mareste deplasarea primului metatarsian  si agraveaza proeminenta (montul);
  • incercand re-pozitionarea fortata a halucelui , "orteza pentru hallux valgus" creste presiunea articulara metatarso-haluciana, distrugand cartilajul articular (artroza, hallux rigidus).

 

 
  • distribuitorii acestor dispozitive utilizeaza mecanism clasic de manipulare, bazat pe o subtila constatare psihologica, "nevoia de miracol": pacientele nu trebuie sa-si schimbe incaltamintea si nici sa se opereze, fiind suficient sa cumpere un dispozitiv "corector";
  • "orteza pentru hallux valgus" ar trebui strict interzisa, insa ratiuni de tip comercial permit inca utilizarea si achizitionarea acesteia;
  • dupa o presiune constanta de peste 6 luni, autoritatile medicale s-au convins de caracterul distructiv al acestor dispozitive ;
  • « orteza pentru hallux valgus » nu mai figureaza din aprilie 2015 pe lista produselor compensate de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate.

Nevoia de miracol: despre «orteza pentru hallux valgus (monturi)»

Indicatia chirurgicala.

  • indicatia chirurgicala este stabilita de catre chirurg, dupa un consult clinic detaliat, care poate aprecia afectarea piciorului si repercursiunile asupra mersului;
  • chirurgul stabileste numai posibilitatea, oportunitatea si utilitatea interventiei;
  • chirurgul nu poate stabili momentul interventiei;
  • interventia nu este niciodata urgenta;
  • momentul operatiei este ales de catre pacient, in functie de prioritatile socio-profesionale, fiind motivat de importanta prejudiciului social sau functional (durere);
  • profilul psihologic al pacientului este esential: pacientele care nu accepta tratamentul conservator (schimbarea mentalitatii despre incaltaminte) sunt eligibile pentru tratament chirurgical, dar numai dupa intelegerea judicioasa a intregului concept de tratament;
  • trebuie de precizat foarte clar ca deformatiile severe sunt dificil de tratat si au un potential important de complicatii si recidive.

Tratamentul chirurgical este singurul eficace-curativ si se poate efectua atunci cand apar dureri, mersul devine dificil, incaltamintea greu de gestionat, iar prejudiciul estetic devine intolerabil. Exista 3 premise, pe care pacientul nu le poate ignora:

1. Interventia chirurgicala nu este imperativa (obligatorie);
2. Interventia chirurgicala nu este urgenta, putand fi oricand amanata timp de ani, chiar zeci de ani, acceptand evolutia logica spre agravare (aparitia complicatiilor);
3. Interventia chirurgicala nu are un caracter estetic: chiar daca rezultatul estetic este spectaculos, scopul principal este cel functional (ameliorarea durerilor si imbunatatirea mersului).


 

 

De ce operatie?

  • operatia imbunatateste indicele de calitate a vietii (QoL): reduce spre zero durerea, cvasi-normalizeaza forma piciorului si permite revenirea la un pantof normal, chiar „elegant”;
  • pacienta are o motivatie predominant estetica: picior convenabil estetic, usor de incaltat;
  • rezultatul estetic este spectaculos, insa estetica este doar un obiectiv secundar;
  • chirurgul are o motivatie predominant functionala: picior nedureros, fara durere la mers;
  • armonizarea rationala a celor doua tipuri de motivatii asigura succesul interventiei, pe baza unor asteptari rezonabile in privinta rezultatului post-operator;
  • procedura este de tip ortopedic-functional, se adreseaza in primul rand durerilor si dificultatilor de mers.
  • operatiile moderne sunt usor tolerabile: permit mersul cu sprijin imediat, reluarea precoce a activitatilor cotidiene si mai ales minimizeaza riscul recidivelor si al complicatiilor;
  • momentul operatiei nu este legat de marimea deformatiei sau de varsta pacientei, ci numai de marimea suferintei: dureri, dificultate la incaltat si mers;
  • exista interventii adaptate fiecarui stadiu evolutiv, chiar in stadiile grave, aparent "depasite"; prin urmare, operatia nu este niciodata urgenta.
  • orice procedeu chirurgical corecteaza doar deformatia prezenta la momentul operatiei, nu anticipeaza si nu previne o deplasare ulterioara a metatarsianului, ca parte a evolutiei normale, mai ales in perioada fertila a femeii, marcata de tulburari hormonale importante;
  • acest aspect este important in cazul pacientelor sub 35-40 de ani, la care deformatia probabil nu si-a atins « maturitatea »;
  • o eventuala recidiva este legata de logica evolutiei acestei deformatii la varsta fertila (respectiv, deplasarea mediala progresiva a primului metatarsian, din ratiuni predominant de tip hormonal);
  • chirurgia moderna nu se limiteaza sa "taie montul", ci trateaza cauza, re-aliniind primul metatarsian cu halucele ("degetul mare");
  • primul metatarsian se sectioneaza complet, se translateaza si se re-aduce la vechiul sau loc, deasupra sesamoidelor;
  • se utilizeaza mici suruburi de fixare speciale din titan, facilitand consolidarea osoasa si determinand, in urmatoarele luni, aparitia unui nou os metatarsian;
  • mersul imediat evita imobilizarea si complicatiile ei majore: sindromul complex dureros regional (algodistrofia), osteoporoza, tromboflebita, intarzierile de consolidare, redori articulare, toate avand un cost economic si social imens ;
  • interventiile moderne interzic imobilizarea, de aceea trebuie privilegiate indiferent de gradul complexitatii lor, de severitatea deformatiei ante-piciorului sau de varsta pacientului.

 

 

Este o chirurgie preventiva?

  • corectia monturilor nu reprezinta o chirurgie « preventiva » : nu previne o potentiala continuare a deplasarii primului metatarsian;
  • neintelegerea acestui principiu poate produce grave complicatii si mai ales nemultumirea pacientei ;
  • chirurgia modifica anatomia piciorului, prin urmare modifica si biomecanica  (functionarea) acestuia ;
  • picior deformat nu inseamna automat picior dureros: exista picioare extrem de deformate, dar perfect ne-dureroase, cu conditia utilizarii unui gen de incaltaminte adecvata (hiper-larga);
  • interventia poate transforma un picior deformat, dar nedureros intr-un picior nedeformat, dar dureros ;
  • chirurgul trateaza doar suferinta efectiva a piciorului si nu poate crea un picior « pe masura » sau « la cerere »;
  • daca mama sau bunica s-au operat pentru corectia deformatiei nu inseamna automat ca si fiica sau nepoata vor avea nevoie de operatie intr-o buna zi.

 

 

Obiectivele tratamentului chirurgical

  • picior  armonios, ne-dureros si ne-deformat, facil de incaltat;
  • corectarea unor defecte congenitale sau dobandite;
  • re-pozitionarea primului metatarsian si a halucelui (degetul mare) in situatie corecta tri-dimensional, ca o conditie pentru un sprijin si o propulsie eficace;
  • degete corect aliniate si stabile, cu sprijin pulpar eficace;
  • absenta bataturilor (hiper-keratoze) plantare dureroase, prin conservarea armoniei ante-piciorului.

Ce procedeu chirurgical trebuie utilizat?

  • exista o multitudine de procedee chirurgicale, avand o eficacitate profund diferita, propriile avantaje si inconveniente;
  • chirurgul  trebuie sa respecte principiul de baza al chirurgiei : va utiliza tehnica pe care o stapaneste cel mai bine;
  • tehnicile chirurgicale presupun obligatoriu fie sectionarea primului metatarsian, fie desfiintarea articulatiei C1-M1;
  • de fapt, la ora actuala, s-au diferentiat 4 tipuri mari de interventii: osteotomia distala, osteotomia diafizara, osteotomia metatarsiana bazala, respectiv artrodeza cuneo-metatarsiana C1-M1;
  • preferinta actuala a  chirurgilor dedicati ante-piciorului  este osteotomia diafizo-distala, de tip « scarf-chevron ».
  • osteotomia "scarf-chevron" este procedeul cel mai versatil:  posibilitati importante de corectie, stabilitate importanta, complicatii rare, cicatrice scurta, reproductibilitate mare.

Principiul operatiei

  • re-alinierea (re-axarea) primului metatarsian cu halucele ("degetul mare");
  • practic, operatia consta in: sectionarea completa longitudinala a primului metatarsian, translatarea fragmentelor obtinute si re-pozitionarea partii distale a osului la locul sau initial, pe "soclul" sesamoidian;
  • forma cvasi-normala a piciorului permite halucelui sa-si regaseasca forta propulsiva necesara unui mers normal;
  • este o chirurgie conservatoare, pentru a o putea diferentia de chirurgia de tip mutilant, ce amputeaza componente ale articulatiei "degetului mare" in vederea simplificarii actului operator, aducand grave prejudicii functionale ante-piciorului si intregului membru inferior.
 

 

Este o interventie simpla? NU, este o interventie hiper-complexa!

  • in Romania se afirma frecvent (chiar in marile clinici universitare) ca interventia de corectie a monturilor (hallux valgus) este o interventie facila, la indemana oricarui specialist ortoped (este considerata infinit mai simpla decat endo-protezarea articulara, veritabil « standard de dificultate » in ortopedie);
  • de ce exista totusi atatea esecuri, daca este considerata o interventie facila?
  • articulatia degetului mare (metatarso-sesamoido-falangiana) este extrem de complexa anatomic/biomecanic si este insuficient cunoscuta;
  • constrangerile biomecanice locale sunt importante, suprafata articulara este redusa, de aceea presiunile articulare care se exercita la nivelul acestei articulatii depasesc de  10-20 ori presiunile existente in cazul soldului sau al genunchiului;
  • exista o « instabilitate potentiala » a articulatiilor ante-piciorului, care face posibila aparitia deformatiilor acestuia, precum si riscul mare de esec al corectiei;
  • procedeele chirurgicale sunt extrem de complexe, pretentioase si dificile, necesitand nu numai stapanirea tehnicilor moderne, dar mai ales practicarea frecventa a acestora;
  • procedeele chirurgicale utilizate la ora actuala sunt inovatii recente si nu au beneficiat de o popularizare adecvata in randul ortopezilor;
  • este o chirurgie in plina expansiune, ale carei tehnici se perfectioneaza cu repeziciune;
  • chirurgia ante-piciorului a devenit un domeniu de-sine-statator, existand chirurgi dedicati 100% acestui domeniu, societati savante, reviste si congrese dedicate;
  • s-a impus in Occident notiunea de supra-specializare: chirurgii dedicati ante-piciorului au, actualmente, o rata de succes de peste 90-95% in corectia stabila a deformatiilor severe ale ante-piciorului ;
  • nu se pot obtine asemenea performante practicand simultan toate domeniile din ortopedie (chirurgia genunchiului, a soldului, a umarului etc).
 

 

Planificare minutioasa sau "inspiratie" de moment?

  • orice procedeu chirurgical contine o doza de « imprevizibil », dar si de «adaptare» de moment, in functie de situatia intra-operatorie;
  • chirurgia monturilor (hallux valgus) este o chirurgie inalt predictibila (poate fi planificata cu precizie);
  • operatia trebuie precedata de o analiza precisa, clinica si radiologica;
  • radiografiile pre-operatorii au doar o utilitate limitata, datorita diferentelor de realizare tehnica;
  • strategia chirurgicala poate fi modificata intra-operator, iar pacientul trebuie informat in acest sens;
  • in functie de tipul deformatiei, de conditiile anatomice locale, rezultatul interventiei poate fi altul decat cel discutat initial.

Informarea pacientului: conditie a succesului operatiei

  • corectia monturilor presupune interventii extrem de complexe si de riscante;
  • nu exista un procedeu chirurgical miraculos, aplicabil in orice tip de deformatie, cu rezultate superpozabile/reproductibile;
  • primul si cel mai important serviciu adus pacientului este tocmai evitarea complicatiilor ("primum non nocere");
  • nu sunt posibile "incercari" sau "improvizatii", indiferent de maiestria si profesionalismul chirurgului;
  • daca chirurgul nu este sigur pe tehnica sa chirurgicala si, in consecinta, pe rezultatul final, este preferabil sa nu-si asume efectuarea interventiei;
  • este intotdeauna preferabil sa se mentina status quo-ul (deformatia) decat sa se obtina un picior inutilizabil prin complicatiile chirurgiei.
  • pacientul trebuie informat in mod realist asupra posibilitatilor terapeutice actuale pe plan mondial in ceea ce priveste deformatia sa, fiind vorba despre un tip de chirurgie aflata in plina expansiune, dezvoltare si mai ales schimbare permanenta.

Strategia terapeutica

  • corectia montului (hallux valgus) presupune sectionarea completa a primului metatarsian;
  • cei ce promit corectia deformatiei fara sectionarea completa a primului metatarsian ofera doar simple iluzii, cu o rata imensa de recidive si complicatii;
  • etapizarea judicioasa a strategiei terapeutice permite si impune evitarea tehnicilor mutilante articular (artrodeza metatarso-haluciana, amputatia bazei falangei proximale a halucelui Keller, tehnicile de amputatie a capului primului metatarsian Shede sau Mayo, amputatia sesamoidelor etc).

Chirurgia globala a ante-piciorului

  • chirurgia deformatiilor ante-piciorului impune corectia montului (hallux valgus), dar mai ales prevenirea sau tratarea metatarsalgiilor, complicatia habituala a monturilor (hallux valgus);
  • corectia deformatiilor severe (hallux valgus) este necesara, dar nu suficienta pentru gestionarea metatarsalgiei : necesita o chirurgie globala a ante-piciorului, ce presupune sectionarea tuturor metatarsienelor, pentru re-armonizarea lungimii/inclinatiei/rotatiei acestora.
  • corectia hallux valgus (monturi) permite in 85% din cazuri gestionarea metatarsalgiilor: disparitia lor sau evitarea aparitiei post-operatorii;
  • corectia deformatiilor severe poate fi urmata de metatarsalgii de transfer sau grife digitale, ce pot presupune mici interventii ulterioare corectoare;
  • metatarsalgia de transfer nu este (in acest caz) o complicatie propriu-zisa, un esec al corectiei initiale, ci doar o etapa a strategiei de tratament, ce poate cuprinde  corectii ulterioare, in cadrul strategiei « interventiilor seriate »;
  • interventiile corectoare se bazeaza pe procedee mini-invazive, cu morbiditate si indisponibilitate sociala reduse;
  • conceptul de “chirurgie globala a ante-piciorului” poate fi realizat in doua moduri: "totul intr-o sedinta chirurgicala" sau “interventii  seriate”.
  • comunicarea chirurgului cu pacientul este esentiala: va fi ajutat sa inteleaga complexitatea strategiei terapeutice, precum si dificultatea gestionarii deformatiilor complexe, ce pot presupune interventii ulterioare minim corectoare.

Chirurgie "intr-un singur timp operator"

  • strategia "totul intr-o sedinta chirurgicala" se bazeaza pe procedee chirurgicale “clasice” (osteotomii de tip Weil), destul de  “invazive”, ce pot produce unele efecte secundare deloc de neglijat (redoare articulara, metatarsalgii secundare, probleme tegumentare);
  • strategia "totul intr-o sedinta chirurgicala" este indiscutabila si de neinlocuit in cazul deformatiilor ultra-severe, de tip "picior destructurat", cu luxatii ale degetelor laterale.
 

 

Interventii chirurgicale "seriate" (succesive)

  • strategia « interventii  seriate» permite corectia deformatiilor severe in 1, 2 sau chiar 3 sedinte chirurgicale;
  • strategia « interventii seriate » permite minimizarea gesturilor chirurgicale, scurtarea drastica a duratei interventiei, reducerea invazivitatii, eficientizarea rezultatului estetic si functional, scopul final fiind reducerea ratei esecurilor;
  • este intotdeauna preferabila strategia « interventii seriate », ce produce rezultate fiabile, stabile in timp si cu minimum de efecte secundare si complicatii potentiale.
 

 

Suruburi: sunt indispensabile?

  • re-pozitionarea metatarsienelor dupa sectionarea acestora impune fixarea fragmentelor osoase cu suruburi metalice speciale, din titan  (dedicate ante-piciorului);
  • s-a incercat utilizarea suruburilor resorbabile, insa rata enorma a complicatiilor a dus la abandonarea lor;
  • exista procedee chirurgicale ce evita utilizarea suruburilor, dar aceste procedee nu pot corecta deformatii severe sau ultra-severe.
  • proeminenta suruburilor de osteosinteza poate impune extragerea lor intr-o interventie ulterioara, ca parte a strategiei terapeutice complexe;
  • extragerea suruburilor nu reprezinta o complicatie propriu-zisa, iar uneori este chiar "salutara" (permite efectuarea unor gesturi chirurgicale suplimentare minimale de « retus »).

Operatie cu laser: o iluzie

  • NU EXISTA O OPERATIE CU LASER pentru monturi (hallux valgus) ;
  • utilizarea LASER-ului contravine logicii elementare: montul reprezinta un os normal,  devenit proeminent prin deplasare din pozitia sa initiala; cum ar putea LASER-ul sa aduca osul deplasat in pozitia sa initiala?
  • re-pozitionarea  primului metatarsian necesita diverse tipuri de osteotomii (taierea completa a osului), imposibil de realizat cu LASER (contactul osului cu LASER-ul determina arderea, volatilizarea osului);
  • LASER-ul este utilizabil in cazul unei formatiuni tegumentare, superficiale (are aplicabilitate in dermatologie, cosmetica etc).
  • exista interventii de tip percutanat de corectie a monturilor (hallux valgus), avand insa o aplicabilitate limitata la deformatiile minore. In acceptiunea populara, interventiile percutanate sunt denumite "operatie cu laser".
 

 

Anestezia

Reprezinta o componenta esentiala a conceptului „fara durere, fara imobilizare, minimum de recidive”.

  • durerea post-operatorie este extrem de severa dupa chirurgia ante-piciorului ;
  • anestezia generala (totala) sau rahi-anestezia (la nivelul coloanei vertebrale) sunt insuficiente, datorita imposibilitatii gestionarii durerii post-operatorii (nu permit analgezie eficace);
  • s-a impus in lume anestezia loco-regionala de tip bloc peri-neural popliteu (blocul efectuat la nivelul gleznei este incomplet);
  • se evita  astfel complicatiile si efectele secundare anesteziilor "clasice": durere importanta, cefalee, tulburari cardiovasculare, neurologice, digestive sau urinare, imobilizare prelungita la pat;
  • aceasta anestezie permite tratarea si a anumitor pacienti cu afectiuni ce contraindica anestezia generala sau rahidiana.
  • asigura confortul pacientului prin eliminarea totala a durerii timp de circa 48 ore post-operator, perioada "critica" caracterizata prin existenta unor dureri importante;
  • gestiunea durerii impune o spitalizare de circa 48 de ore (2 zile), durerea fiind dificil de gestionat intr-un protocol terapeutic de tip one-day-surgery (in ambulatoriu);
  • permite reluarea rapida a mersului dupa operatie (inca din prima zi), datorita gestionarii eficace a durerii post-operatorii;
  • prin blocarea eficienta a durerii post-operatorii, evita complicatiile tardive  provocate de durere (sindromul complex regional dureros, depresia post-operatorie).
 
 

Spitalizarea

  • chirurgia ante-piciorului este reputata prin durerea severa post-operatorie, ce dureaza circa 48 de ore;
  • gestionarea durerii post-operatorii conditioneaza durata spitalizarii (1-2 zile);
  • interventia in ambulator este posibila teoretic (one-day-surgery), insa necesita gestionarea la domiciliu a durerii (extrem de dificila, practic imposibila);
  • absenta durerii  permite si chiar recomanda reluarea rapida a mersului (mersul se reia progresiv inca din ziua operatiei, utilizand o incaltaminte de tip terapeutic);
  • controlul durerii implica participarea activa a pacientei.

Exista un anotimp preferat?

  • interventia chirurgicala este posibila, din punct de vedere tehnic (chirurgical/anestezic), in orice anotimp;
  • temperaturile ridicate agraveaza edemul  ("umflarea") piciorului, accentueaza fenomenele inflamatorii si cresc riscul complicatiilor ;
  • ideala pentru operatie este perioada racoroasa (septembrie-mai);
  • operatiile pot fi practicate chiar in lunile caniculare, in cazul unor motivatii punctuale socio-profesionale sau familiale, cu precautiile necesare (confort termic adecvat, deplasari post-operatorii minimale, contentie elastica)
  • prezenta unor antecedente personale (operatii anterioare la nivelul piciorului, insuficienta venoasa, diabet, afectiuni reumatologice etc) contra-indica interventia in perioadele caniculare

Se pot opera in aceeazi zi ambele picioare?

Este total imposibila operarea ambelor picioare simultan prin conceptul "fara durere, fara imobilizare, minimum de recidive".

  • strict din punct de vedere al tehnicii chirurgicale, interventia este posibila bilateral ;
  • solicitarea pacientei de a corecta toate deformatiile "intr-o singura sedinta chirurgicala" este  legitima; trebuie, insa, sa accepte durerea post-operatorie severa, imposibilitatea de a se deplasa, precum si riscurile imense de complicatii, esecuri si recidive.
  • doua picioare operate inseamna mai mult decat dublarea durerii post-operatorii ;
  • "gestiunea durerii" post-operatorii necesita anestezie loco-regionala, care nu poate fi practicata la ambele picioare simultan;
  • absenta anesteziei loco-regionale obliga la anestezie generala sau rahidiana, proceduri care nu blocheaza durerea post-operatorie;
  • anestezia generala sau cea rahidiana se mai folosesc la ora actuala doar rarissim in chirurgia ante-piciorului, numai in centrele unde anestezistii nu sunt familiarizati cu tehnica loco-regionala;
  • mersul este dificil cu doua picioare operate, iar riscul de complicatii creste exponential;
  • ingrijirile locale se dubleaza, iar gesturile de igiena personala devin extrem de dificile, uneori chiar imposibile;
  • chiar daca se dubleaza costul social/financiar/temporal al strategiei globale de corectie a deformatiei, este preferabil ca pacienta sa refuze strict corectia ambelor picioare in aceeasi sedinta chirurgicala, chiar daca i s-ar propune aceasta abordare;
  • o interventie esuata bilateral ar putea descuraja pacienta sa mai recurga la chirurgia corectoare, chiar atunci cand aceasta este totusi posibila si mai ales fiabila.

Este indicata, benefica, necesara si utila interventia intre 15 si 40 de ani?

  • monturile (hallux valgus) de tip congenital/juvenil necesita o abordare speciala: apar la nastere sau in adolescenta, au o progresie naturala specifica, precum si o evolutie post-operatorie aparte.
  • pacientele tinere practic nu stiu cum ar arata piciorul ne-deformat;
  • decizia pacientei tinere de a se opera este una predominant emotionala, de tip estetic, bazata pe considerente de ordin social (aspectul piciorului si al incaltamintei);
  • motivatia estetica nu trebuie totusi neglijata, deoarece determina un impact psihologic si social semnificativ, deformatia fiind considerata de catre paciente chiar ca un "handicap" locomotor si estetic;
  • varsta tanara inseamna o deformatie potential incomplet „maturata”: desi corectia eficienta a deformatiei stopeaza (de obicei) evolutia acesteia, deplasarea metatarsianului poate continua, teoretic, pe perioada fertilitatii femeii;
  • o potentiala recidiva ar fi determinata nu de o interventie chirurgicala necorespunzatoare, cat mai ales de alegerea inoportuna a momentului acestei interventii;
  • durerea post-operatorie resimtita de pacientele tinere este mai severa decat la pacientele de varsta "a doua" sau "a treia";
  • este un aspect strict subiectiv, ce tine de pragul de receptare a durerii, fara un substrat obiectiv (cicatrizarea tesuturilor, consolidarea oaselor taiate, recuperare etc) si trebuie luat cu atentie in considerare de catre pacienta tanara in cazul deciziei chirurgicale;
  • durerea resimtita poate fi legata de anxietatea crescuta a tinerelor paciente (ce coboara pragul durerii) in fata potentialului esec al interventiei, dar mai ales motivatia estetica predominanta a tinerei paciente, pentru care montul este resimtit ca un veritabil handicap social;
  • interventia chirurgicala este una de tip ortopedic si presupune reconstructia unei articulatii „de la zero”, asa cum nu a existat poate niciodata (in cazul montului de tip congenital);
  • articulatia metatarso-sesamoido-falangiana (a "degetului mare") va functiona in conditii complet diferite, ceea ce ar putea determina o jena articulara pasagera, uneori chiar o anumita durere resimtita timp de cateva luni de la interventie;
  • este extrem de importanta comunicarea cu chirurgul si mai ales intelegerea necesitatii kineto-terapiei pre- si mai ales post-operatorii, intr-o perioada caracterizata prin jena functionala, chiar dureri locale de tip re-adaptativ;
  • dificultatea comunicarii cu pacientele tinere afecteaza calitatea rezultatului final, mai ales din cauza refuzului frecvent al practicarii auto-kineto-terapiei necesare;
  • operatia nu poate fi obiectiv refuzata pacientei tinere, insa motivatia finala trebuie sa ia in considerare toate aceste argumente, dupa o perioada rezonabila de reflexie.
 

 

Corectia monturilor: compromis intre estetic si functional.

Premise:

  • piciorul operat nu se aseamana nici cu cel deformat (pre-operator), nici cu cel ne-deformat, existent inaintea deformarii acestuia;
  • operatia  modifica fundamental nu numai forma (anatomia), dar si functia (biomecanica) piciorului;
  • tehnicile chirurgicale moderne incearca sa corecteze deformatiile ante-piciorului pana aproape de forma originara a acestuia (de fapt, situatia originara nu poate fi determinata).

Compromisul estetic: nu vor mai functiona aceleasi criterii de apreciere estetice subiective (personale) de dinaintea aparitiei deformatiei sau de dinaintea interventiei corectoare.

  • deplasarea capului metatarsian de pe « soclul  sesamoidian » (in cadrul genezei monturilor-hallux valgus) creaza nu numai un picior foarte lat (obiectiv), dar si aparenta unui picior « subtire  » (de fapt, piciorul este mult « mai subtire » decat ar fi fost in absenta deformatiei);
  • corectia deformatiei presupune re-pozitionarea capului metatarsian deasupra sesamoidelor, adica nu numai reducerea considerabila a latimii piciorului, dar si «  ingrosarea » efectiva a acestuia la nivelul articulatiei  metatarso-haluciene (a « degetului mare »);
  • prin urmare, este posbil ca incaltamintea purtata inainte de operatie sa devina prea « stramta » pentru piciorul rezultat in urma operatiei;
  • in consecinta, uneori nici incaltamintea de dinaintea interventiei nu mai poate fi utila post-operator.   

Compromisul functional: dupa operatie piciorul va fi convenabil dpdv estetic, insa functionalitatea poate fi alterata (mai ales in ceea ce priveste mobilitatea articulatiei metatarso-haluciene).

  • chirurgul incearca obtinerea unui maximum de beneficii in urma interventiei: este insa posibil intotdeauna???
  • in alegerea interventiei chirurgicale, unele paciente sunt motivate de citerii exclusiv estetice (forma piciorului, relatia de lungime dintre degete, dorinta fireasca de a purta o incaltaminte eleganta etc), facand abstractie de singurul criteriu obiectiv de apreciere  a corectiei deformatiei, si anume rezultatul functional ;
  • principala motivatie care trebuie sa aduca pacienta in fata operatiei este suferinta efectiva (durerea);
  • in cazul absentei durerii pre-operatorii, pacienta va cuantifica rezultatul interventiei numai din punct de vedere estetic, iar un grad de nemultumire este explicabil si iminent;
  • se impune firesc intrebarea: este corect, moral, benefic, etic/deontologic de a opera un picior foarte deformat, dar nedureros (gestionabil printr-o incaltaminte adecvata, extra-larga) si sa se obtina un picior perfect restabilit estetic, dar uneori imperfect functional ??
  • raspunsul este dificil de precizat si presupune cunoasterea complexitatii extraordinare a problemelor ante-piciorului : in discutie este o  articulatie inca insuficient cunoscuta din punct de vedere functional/anatomic/biomecanic, iar procedeele chirurgicale actuale sunt inca imperfecte. 

Compromisul final: rezultatul final (aprecierea subiectiva a pacientei) depinde strict de intelegerea relatiei dintre compromisul estetic si compromisul functional.

  • pacienta are nevoie sa cunoasca toate aceste premise, sa nu ignore imperfectiunile posibile/inerente ale procedurilor chirurgicale;
  • uneori, daca  o corectie eficienta si criteriile de tip functional o impun, pacienta trebuie sa inteleaga sacrificiul criteriului estetic in favoarea celui functional ;
  • nu vor fi evitate proceduri ce ar putea afecta estetica piciorului, daca sunt necesare din punct de vedere functional;
  • criteriul estetic nu este nicidecum ignorat, dar nu trebuie sa prevaleze asupra rezultatului functional.
  • finalmente, un picior nefunctional si dureros poate produce o insatisfactie mai mare decat un picior convenabil estetic.
  • problema reala este cea a predictibilitatii rezultatului final, care este dificil de estimat.
  • pacienta care nu intelege prevalenta criteriului functional asupra celui estetic trebuie sa evite interventia corectoare a deformatiei, deoarece risca un grad important de nemultumire subiectiva.

Cand se opereaza: precoce sau tardiv (in stadiile complicate)?

  • pacientele sunt ingrijorate de perspectiva agravarii deformatiei, precum  si de posibilitatea aparitiei complicatiilor;
  • trebuie precizat ferm ca nu exista o indicatie clara de operatie, un criteriu fiabil, un stadiu de evolutie sau o metoda de cuantificare a severitatii deformatiei (masuratori geometrice, unghiuri etc);
  • indicatia chirurgicala nu este legata de marimea deformatiei sau de varsta pacientei, ci numai de importanta suferintei: dureri, dificultate la incaltat si la mers;
  • agravarea deformatiei  complica interventia, iar complicatiile inerente (metatarsalgii, grife si luxatii digitale) fac necesara o chirurgie mai laborioasa, de tip global;
  • orice procedeu chirurgical corecteaza doar deformatia prezenta la momentul operatiei, nu anticipeaza si nu previne o deplasare ulterioara a metatarsianului, ca parte a evolutiei normale, mai ales in perioada fertila a femeii, marcata de tulburari hormonale importante;
  • exista, printre ortopezii generalisti, tendinta de a recomanda neconditionat interventia chirurgicala, indiferent de marimea deformatiei sau de importanta prejudiciului functional;
  • chirurgul specializat in patologia ante-piciorului are tendinta de a privilegia tratarea cazurilor "speciale": corectia deformatiilor severe, ultra-severe, corectia esecurilor si a recidivelor, chiar cu riscul de a "neglija" deformatiile minore;
  • satisfactia subiectiva a pacientei este cu atat mai mare, cu cat deformatia era mai severa, iar procedeul chirurgical mai « curajos »;
  • nu este vorba totusi despre «  amanarea » interventiei, ci mai curand de alegerea momentului optim ;
  • rezultatul final depinde de marimea deformatiei: cu cat piciorul este mai sever deformat (complicatiile mai importante), cu atat rezultatele sunt mai modeste din punct de vedere functional (datorita modificarilor ireversibile aparute la nivel articular).

"Gestiunea durerii"

  • concept simplu, ce cuprinde modalitatile de combatere a durerii in perioada post-operatorie imediata si tardiva;
  • pe perioada spitalizarii "gestiunea durerii" este asigurata de anestezia loco-regionala, in lipsa careia controlul durerii este aleatoriu si dificil, chiar imposibil (apeleaza la analgezice opioide, uneori greu tolerabile digestiv);
  • dupa externare pacientul isi poate gestiona singur durerea, administrandu-si substantele analgezice in functie de necesitati (pe baza prescriptiei chirurgului) ;
  • corectia monturilor poate fi suportata simplu si eficient, practic fara durere, desi este o chirurgie reputata ca fiind extrem de dureroasa post-operator.

Este necesar tratamentul cu antibiotic?

  • ante-piciorul are o incarcatura microbiana ridicata;
  • in Romania se recurge la antibiotic dupa cvasi-totalitatea interventiilor chirurgicale ortopedice (si nu numai) ; practic, consumul de antibiotic in Romania este de circa 10 ori mai mare decat in tarile vest-europene.
  • se doreste, prin recursul la antibiotic, « securizarea » unor interventii chirurgicale delabrante si invazive si, eventual, absenta circuitelor moderne din blocul operator;
  • abuzul de antibiotice conduce la aparitia rezistentei microbiene la aceste produse;
  • exista, fireste, indicatii punctuale pentru antibioterapie : organisme deprimate imun, tratamente imuno-modulatoare (de ex. in bolile reumatologice), alte antecedente;
  • exista un consens (SFAR, societatea franceza de anestezie) pentru utilizarea unei singure doze de antibiotic (intra-operator) in conditiile utilizarii unui material de osteosinteza (suruburi). Unii chirurgi utilizeaza antibioticul pe toata perioada spitalizarii.

Post-operator

  • se va purta o incaltaminte speciala, de tip terapeutic, timp de circa 4-6 saptamani, in functie de procedeul chirurgical practicat si in functie de datele personale;
  • pantoful terapeutic protejeaza piciorul pe perioada consolidarii osoase: mersul in absenta acestuia determina complicatii redutabile (deplasarea fragmentelor osoase, fracturi etc);
  • pantoful terapeutic reprezinta un progres remarcabil, deoarece evita imobilizarea gipsata sau utilizarea carjelor in cele 6-8 saptamani de consolidare osoasa;
  • pansamentul trebuie inlocuit la 7 si la 14 zile post-operator;
  • uneori este necesara mentinerea unor pansamente speciale chiar 5-6 saptamani (este cazul tehnicilor percutanate);
  • sutura plagilor se efectueaza cu fire resorbabile, ce nu necesita inlaturarea acestora;
  • durerea post-spitalizare este minima, adesea inexistenta si este gestionata de catre pacienta prin utilizarea unor analgezice banale;
  • unele paciente sunt chiar alarmate de absenta totala a durerii post-spitalizare, dar este chiar esenta conceptului "fara durere, fara imobilizare, minimum de recidive";
  • absenta durerii nu trebuie sa permita solicitarea excesiva a piciorului, prin ortostatism si mers excesiv (solicitarea excesiva poate determina complicatii redutabile);
  • radiografiile periodice de control sunt esentiale si obligatorii, in scopul adaptarii efortului si mai ales pentru supravegherea consolidarii osoase fara complicatii (deplasarea secundara a fragmentelor osoase, datorata unor traumatisme sau datorata mersului fara incaltamintea speciala de tip terapeutic);
  • controalele post-operatorii sunt obligatorii si nu pot fi "negociate" de catre pacient;
  • este vorba despre interventii delicate, ce presupun o urmarire post-operatorie stricta, posibila doar prin prezenta pacientului la controalele obligatorii (la 1, 2, 4 si 6 saptamani post-operator);
  • nu exista reguli generale, fiecare pacient are o evolutie proprie, prin urmare nu-si poate gestiona singur perioada post-operatorie;
  • masajul, fizioterapia, procedurile de tip electric sau termic sunt total interzise post-operator, atat datorita prezentei materialului metalic de osteosinteza, cat si datorita tendintei piciorului la inflamatie, ceea ce reclama masuri contrarii (repaus, gheata local).
 

 

Edemul post-operator

  • edemul este nelipsit in chirurgia ante-piciorului;
  • importanta edemului este legata de procedeul chirurgical practicat;
  • durata persistentei edemului depinde de datele personale: varsta, greutate, antecedente cardiace sau de insuficienta venoasa, antecedente metabolice, traumatice etc;
  • edemul este agravat de pozitia decliva, de temperatura  ambianta crescuta, de mersul pe distante excesive;
  • durata edemului este de 2-4 luni, insa persistenta acestuia la 6-8 luni nu este considerata o veritabila complicatie;
  • prevenirea edemului se realizeaza prin mijloace specifice : pozitie procliva (ridicata) a piciorului, deplasare pe distante reduse, evitarea expunerii la caldura, crioterapie locala si mai ales mijloace de contentie elastica (fasa elastica, banda de contentie elastica, ciorap elastic pentru varice).

Reducerea mobilitatii articulatiei metatarso-haluciene (a "degetului mare")

  • exista, uneori, o pierdere oarecare a mobilitatii articulare metatarso-haluciene (a « degetului mare »);
  • explicatiile sunt multiple si au legatura atat cu procedeul chirurgical propriu-zis, dar mai ales cu datele personale ale pacientei si cu ne-respectarea conduitei post-operatorii prescrise;
  • nerespectarea programului de auto-kineto-terapie poate fi urmata de redoarea articulatiei (limitarea mobilitatii).
  • conformatia articulatiei « degetului mare »  si a intregului ante-picior este profund modificata in urma operatiei, deci si functionarea post-operatorie va fi modificata;
  • exista, uneori, tendinta la rigiditate articulara intrinseca (« piciorul de tip contracturat »); este o tendinta la artroza generalizata, determinata de calitatea colagenului din compozitia cartilajului, a ligamentelor etc.
  • procedeele chirurgicale cele mai fiabile de corectie a monturilor sunt osteotomiile distale, dar sunt tehnici articulare, ce pot afecta intrinsec mobilitatea articulatiei;
  • procedeele chirurgicale delabrante si invazive, cu incizii lungi si expuneri articulare largi, cu sectionarea vaselor de sange ce iriga osul, conduc  la scaderea mobilitatii;
  • prelungirea timpului chirurgical, prin expunerea indelungata la aer a cartilajului articular, afecteaza ireversibil cartilajul;
  • nerespectarea armoniei (« parabolei ») post-operatorii a metatarsienelor poate duce la artroza metatarso-haluciana (metatarsian 1 prea lung).

Complicatii

  • exista complicatii comune interventiilor chirurgicale de tip ortopedic;
  • aceste complicatii nu pot fi negate : recidiva, deplasarea fragmentelor osoase, infectii, non-consolidare, tulburari cutanate, necroze osoase, redoare articulara severa etc;
  • rata complicatiilor poate tinde catre zero prin efortul si competenta chirurgului, printr-o colaborare stransa chirurg-pacient si mai ales prin respectarea unor protocoale bine puse la punct;
  • aceste interventii necesita participarea inteligenta si activa a pacientului, care il va informa pe chirurg asupra oricaror neclaritati si asupra oricaror probleme aparute in timpul evolutiei post-operatorii;
  • neglijarea controalelor post-operatorii obligatorii creeaza premisele unor complicatii grave;
  • chirurgia monturilor necesita o dotare materiala ultramoderna, un bloc operator la standarde mondiale, cu materiale performante si circuite impecabile, precum si un personal bine rodat;
  • numai astfel se poate minimiza riscul de infectii sau riscul de complicatii intra-spitalicesti;
  • continuarea deplasarii primului metatarsian in perioada vietii fertile a pacientei (15-45 ani) nu reprezinta o complicatie propriu-zisa, determinata de o interventie chirurgicala ne-corespunzatoare;
  • este doar evolutia potential normala, ca urmare a deplasarii progresive si continue a primului metatarsian pe perioada fertilitatii pacientei.

Cicatricea post-operatorie

 

 

Forma finala a piciorului: normal sau "normal"?

 

 

Mersul si recuperarea

Conducerea autoturismului (sofatul)

 

 

Concediul medical post-operator

 

 

Recidive?

Tabagismul si interventia chirurgicala

 

 

Diabetul si interventia chirurgicala

 

 

Obezitatea si interventia chirurgicala

 

 

Contraindicatiile interventiei chirurgicale

Complicatiile tegumentare (cutanate)

 

 
 

 

Veti putea purta o incaltaminte eleganta?

 

 

Veti putea practica sporturile preferate?

 

 

Schimbare de garderoba?

Va veti putea relua incaltamintea din perioada pre-operatorie?

 

 

Rezultatul final: cresterea calitatii vietii.

 

 

Galerie foto - interventii chirurgicale/corectii