Hallux rigidus (artroza)

 
HALLUX RIGIDUS
 

Ce este Hallux Rigidus?

  • reprezinta distrugerea (artroza) articulatiei "degetului mare" (metatarso-sesamoido-haluciana), care devine rigida si dureroasa;
  • nu este vorba despre monturi (hallux valgus).
 
 

CARACTERISTICI

Asemanari si deosebiri - Monturi / Hallux rigidus

  • in hallux valgus proeminenta este mediala si reprezinta un os normal,  primul metatarsian, care se deplaseaza progresiv catre medial;
  • in hallux rigidus proeminenta este dorsala si reprezinta un osteofit (o productie osteo-cartilaginoasa);

 

  • in hallux rigidus primul metatarsian nu este deplasat;
  • in hallux valgus primul metatarsian este deplasat, iar extremitatea lui distala constituie substratul proeminentei;

 

  • in hallux rigidus mobilitatea articulatiei « degetului mare » este sever limitata, ca urmare a distrugerii cartilajului articular;
  • in hallux valgus mobilitatea articulatiei « degetului mare » este aproape normala;

 

 

 

 

 

Hallux valgus-rigidus

Este o entitate ce imbina caracteristicile a doua deformatii: hallux valgus (monturi) si hallux rigidus (artroza):

  • proeminenta este atat mediala (capul primului metatarsian deplasat, hallux valgus), dar si dorsala (osteofit dorsal, hallux rigidus);
  • articulatia este rigida, datorita distrugerii cartilajului articular;
  • durerea este atat una articulara (tipica in hallux rigidus), dar apare si la conflictul proeminentei cu incaltamintea (tipica in hallux valgus).

De fapt, este vorba despre un hallux valgus cu evolutie artrozica.

Cauzele Hallux Rigidus

  • distrugerea cartilajului datorata traumatismelor sportive de tip repetitiv, prin practicarea unor sporturi "agresive": foot-ball, hand-ball, rugby, tenis, atletism, gimnastica, balet, dans sportiv, aerobic etc;
  • degenerarea cartilajului caracteristica unor maladii inflamatorii, metabolice, infectioase, degenerative, toxice etc.
  • interventii chirurgicale mutilante articular, realizate fie pentru corectia hallux valgus (monturi), fie pentru alte deformatii;
  • cresterea presiunii articulare: interventii chirurgicale care, incercand sa corecteze monturile (hallux valgus), produc alungirea relativa a primului metatarsian (procedeul McBride, osteotomiile bazi-metatarsiene sau osteotomiile primului cuneiform, artrodeza cuneo-metatarsiana tip Lapidus);
  • cresterea presiunii articulare: interventiile chirurgicale care promit corectia hallux valgus fara sectionarea oaselor, utilizand kit-uri ce ancoreaza fortat metatarsianul 1 de metatarsienele laterale. Aceste procedee, fortand redresarea primului metatarsian, cresc presiunea articulara si provoaca distrugerea rapida a cartilajului.
  • "orteza pentru hallux valgus" determina distrugerea rapida a cartilajului articular, prin cresterea artificiala si spectaculoasa a presiunii articulare, in incercarea de a corecta deplasarea degetului mare;
  • aceste dispozitive sunt lipsite de logica,  deoarece deformatia este fixata si definitiva, fiind imposibil de corectat prin mijloace ne-chirurgicale.
 

 

FACTORI PREDISPOZANTI

  • factori constitutionali: ansamblul haluce-primul metatarsian disproportionat de lung (halomegalie);
  • tendinta la artroza generalizata, mai ales in cazul articulatiilor membrului inferior (care sunt solicitate gravitational).
  • incaltaminte inadecvata (prea stramta, prea scurta), purtata o perioada lunga de timp.
 
 

MOTIVELE CONSULTATIEI

1. Picior deformat

  • articulatia creste rapid in volum, apare osteofitul dorsal.
  • deformarea piciorului precede adesea durerea articulara;
  • deformarea este profund diferita fata de hallux valgus (monturi): proeminenta (osteofitul) este dorsala/circumferentiala si nu mediala.

2. Probleme cu incaltamintea

  • osteofitul dorsal determina dificultati de incaltare (este proeminent);
  • incaltamintea trebuie schimbata cu una tot mai larga: se deformeaza ca urmare a maririi articulatiei « degetului mare »;
  • portul pantofilor cu toc devine imposibil, datorita scaderii mobilitatii « degetului mare ».

3. Tegument inflamat

  • pielea este rosie si inflamata din dreptul osteofitului, ca urmare a conflictului mecanic dintre piciorul deformat si incaltaminte;
  • conflictul picior-incaltaminte poate genera bursite (colectii lichidiene), uneori chiar plagi severe si secretii purulente.

4. Durere

  • durerea are un caracter articular (de tip artrozic), dar poate avea si un caracter estetic (cauzata de conflictul osteofit-incaltaminte inadecvata);
  • durerea articulara apare initial doar la mers, insa cu timpul devine permanenta si chiar nocturna, semn al severitatii distrugerii cartilajului articular;
  • durerea articulara se agraveaza progresiv,  inevitabil si direct proportional cu agravarea distrugerii articulatiei « degetului mare »;
  • durerea de la nivelul « degetului mare » determina modificarea mersului (« eschiva pasului »): se evita sprijinul pe degetul mare (haluce), se supra-solicita regiunea laterala a piciorului, cu dureri  si "bataturi" (hiperkeratoze) specifice la acest nivel.
  • evitarea sprijinului pe "degetul mare" (haluce) determina dureri articulare etajate, cu localizare multipla: retro-picior, glezna, genunchi, sold si coloana vertebrala. Aceste dureri sunt datorate distrugerii progresive a acestor articulatii, prin supra-solicitare mecanica.
  • poate aparea o durere particulara de tip neuropatic, datorata iritatiei ramurii nervoase dorsale ce trece deasupra osteofitului dorsal.

5. Scaderea mobilitatii articulatiei "degetului mare"

  • scaderea progresiva a mobilitatii se datoreaza distrugerii cartilajului acestei articulatii (artroza);
  • reducerea mobilitatii articulare este concordanta cu durerea articulara de tip mecanic, cu cracmente ("pocnituri") la mobilizare;
  • scaderea mobilitatii este ignorata (neglijata) mult timp, adesea pana la distrugerea completa a articulatiei, deoarece durerea apare mai tarziu in decursul evolutiei.
 

 

CE CONSTATA MEDICUL

  • picior deformat specific: articulatia « degetului mare » este mult marita de volum, cu osteofite de tip circumferential, uneori proeminand sub piele si provocand iritarea acesteia;
  • lipseste deviatia mediala a metatarsianului, tipica in hallux valgus („monturi”); deviatia mediala poate fi prezenta in hallux valgus-rigidus.
  • reducerea severa a mobilitatii « degetului mare », cu hiper-mobilitatea compensatorie a articulatiei inter-falangiene;
  • mobilizarea « degetului mare » este dureroasa,  atat cea activa, cat si cea pasiva;
  • « eschiva pasului »: sprijinul podal se deplaseaza pe marginea externa a piciorului, cu formarea de „bataturi” la acest nivel, entorse ale gleznei si chiar la fracturi „de stress” ale metatarsianului 5.
 

 

EVOLUTIA

  • distrugerea articulatiei (artroza) este progresiva, lenta dar inevitabila;
  • durerile devin tot mai severe: nocturne, in repaus si chiar permanente;
  • mersul devine tot mai dificil, atat datorita durerilor, dar si datorita limitarii progresive a mobilitatii articulare (mersul normal determina solicitarea articulatiei metatarso-haluciene);
  • portul pantofilor se ingreuneaza: se limiteaza inaltimea tocului, iar osteofitul dorsal impune marirea dimensiunilor (largimii).
  • se distrug prin supra-solicitare compensatorie articulatiile invecinate sau aflate « in amonte »: inter-falangiana, cuneo-metatarsiana, naviculo-cuneeana, talo-naviculara, tibio-taliana, genunchi si sold.
 

 

PROFILAXIE

  • distrugerea cartilajului nu poate fi stopata/prevenita, ci numai incetinita, printr-un tratament chirurgical corect (de tip decompresie articulara);
  • limitarea activitatii fizice si a mersului este imperativa, fiind determinata si de intensitatea durerii articulare;
  • artroza impune abandonarea activitatilor sportive ce solicita aceasta articulatie, mai ales jogging-ul, tenis-ul si foot-ball-ul;
  • profilaxia artrozei consta, de fapt,  in evitarea activitatilor sportive suprasolicitante pentru articulatia metatarso-haluciana: foot-ball, jogging, atletism, alpinism, dans sportiv, gimnastica, tenis etc.

TRATAMENTUL NE-CHIRURGICAL

  • schimbarea incaltamintei cu una larga si comoda, pentru evitarea contactului cu proeminenta (osteofit);
  • limitarea drastica a efortului fizic (stat in picioare, mers, activitati profesionale si sportive) este impusa de durerea articulara si este proportionala cu aceasta;
  • limitarea efortului este singura modalitate de diminuare a suferintei;
  • adaptarea talpii incaltamintei (talpa convexa si rigida), prin care se reduce solicitarea articulatiei metatarso-haluciene ('a degetului mare");
  • tratament simptomatic: antialgice, antiinflamatoare, fizioterapie, ca in orice boala de tip artrozic, au un efect absolut paleativ si finalmente daunator;
  • antiinflamatoarele trebuie limitate la 7-14 zile, fiind bine-cunoscute efectele lor secundare.
  • produsele chimice nu au efect asupra unui cartilaj deja distrus (suplimente alimentare bazate pe glucozamina, condroitina, "extracte de cartilaj" sau similare);
  • infiltratiile articulare la nivel metatarso-halucian sunt contra-indicate, deoarece accelereaza distrugerea cartilajului (cortizonice sau orice alte substante);
  • talonetele plantare au o eficacitate limitata: sunt utile doar cele confectionate strict manual de catre un podolog (in nici un caz pe baza "amprentei computerizate").

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Trebuie precizat ferm ca nu exista vreo posibilitate de "vindecare" a unei articulatii distruse (artrozice). Evolutia naturala a unei articulatii distruse este degradarea progresiva si ineluctabila.

Tratamentul hallux-rigidus se bazeaza pe doua mari concepte si, spre deosebire de hallux valgus (monturi), poate avea si un oarecare caracter preventiv:

1. Pastrarea temporara a mobilitatii metatarso-falangiene:

  • emondaj articular = indepartarea osteofitelor („ciocurilor”) si „curatarea” articulatiei; este o interventie pur "cosmetica", aplicabila in cazuri punctuale, la varste inaintate (80-85 ani), fiind o interventie lipsita de logica (agraveaza ritmul de distrugere a articulatiei).
  • decomprimarea articulara longitudinala: diverse tipuri de osteotomii, similare interventiilor practicate in cazul monturilor (hallux valgus).
 

 
  • artroplastia (inlocuirea articulatiei printr-o proteza metalica interna), "la moda" in anii '90, practic nu mai este utilizata. Complexitatea articulatiei, dar mai ales solicitarile mecanice enorme, fac aceasta proteza putin fiabila in timp. Totodata, uzura rapida a protezei determina distructii osoase masive, extren de dificil de corectat secundar.
  • amputatia unor segmente articulare (de tip Keller sau Mayo), prin care se inlatura articulatia cu pretul pastrarii mobilitatii. Fiind interventii mutilante articular, trebuie aplicate rarissim, cand se urmareste doar un beneficiu pe termen scurt (strict in stadii avansate, la varste inaintate de 85-90 ani).
 

 

2. Sacrificiul mobilitatii ca solutie definitiva (artrodeza):

  • artrodeza (blocarea) articulatiei poate fi o solutie rezonabila si utila in stadii artrozice avansate, la varste respectabile. Ea sacrifica mobilitatea articulara in beneficul suprimarii durerilor si este compatibila cu un mers acceptabil.
  • artrodeza poate fi salutara in cazul esecurilor chirurgiei conventionale a monturilor (hallux valgus).
  • artrodeza trebuie evitata (pe cat posibil) in cazul prezentei bilaterale a leziunilor, deoarece pot apare distrugeri ale articulatiilor vecine, tulburari severe ale mersului si limitari importante al posibilitatilor de incaltare a piciorului.
 

 

RECOMANDARE PERSONALA

  • interventia de tip cosmetic (emondaj, indepartarea osteofitului dorsal) nu limiteaza distrugerea articulatiei « degetului mare », ci agraveaza distrugerea, fapt cat se poate de logic;
  • interventiile de tip mutilant  (Keller, Mayo) nu mai pot fi luate in considerare in secolul XXI, datorita complicatiilor inadmisibile (cook-up deformity);
  • artrodeza (desfiintarea si blocarea) articulatiei perturba activitatile cotidiene si limiteaza drastic posibilitatile de incaltare a piciorului.
  • preferinta personala este decompresia articulara, varianta chirurgicala care amelioreaza starea articulatiei, reduce semnificativ suferinta efectiva, permite mentinerea mobilitatii articulare si incetineste ritmul de distrugere a articulatiei. 
  • decompresia articulara nu "vindeca" articulatia, ci ofera pacientei un interval rezonabil (5-10-15 ani) pana la interventia finala, cea de desfiintare a articulatiei (artrodeza);
  • decompresia articulara este singurul gest chirurgical "acceptabil", ce evita interventiile mutilante (artrodeza, artroplastia, amputatia bazei falangei proximale si amputatia capului metatarsianului 1);
  • corectia monturilor ofera rezultate spectaculoase, atat estetic cat si functional. Decompresia articulara din hallux rigidus ofera rezultate "corecte", respectiv ameliorarea substantiala a durerilor (chiar disparitia durerilor, cel mai adesea).
  • asteptarile pacientei trebuie sa fie rezonabile in urma osteotomiei de decompresie. Este, totusi, o interventie cu efecte limitate: nu poate vindeca o articulatie definitiv si iremediabil distrusa.
 

 

POSTOPERATOR

  • mersul cu sprijin pe piciorul operat va fi reluat imediat, ca si in cazul monturilor (hallux valgus).
  • recomandarile, contraindicatiile si restrictiile sunt aceleasi ca in cazul corectiei monturilor (hallux valgus).
 

 

REZULTATELE

  • sunt favorabile dar nu spectaculoase, ca in corectia monturilor (hallux valgus);
  • durerea este net ameliorata, mersul devine mai facil;
  • articulatia artrozica este insa distrusa definitiv si nu poate fi readusa in starea initiala;
  • decompresia articulara reduce considerabil durerea, indeparteaza deformatia si atenueaza rata evolutiei catre distrugere articulara totala;
  • asteptarile pacientilor trebuie sa fie rezonabile, tinand cont de distrugerea pre-existenta a articulatiei;
  • pot fi necesare interventii ulterioare de corectie (minimale, de "retus"), in vederea cresterii mobilitatii articulare (artroliza);
  • interventiile trebuie uneori seriate, ca parte a unei strategii terapeutice complexe de gestionare a piciorului destructurat.
  • blocarea (artrodeza) articulatiei constituie o solutie definitiva, dar trebuie amanata catre momentul oportun (este o solutie mutilanta articular).