Esecuri si recidive

Corectia recidivelor si esecurilor unor interventii nereusite


 
Esec
 

RECIDIVA, O FATALITATE A CHIRURGIEI MONTURILOR?

  • orice procedeu chirurgical poate produce esecuri sau recidive, iar chirurgia ante-piciorului nu face exceptie;
  • esecul poate fi urmarea tratamentului necorespunzator;
  • exista o multitudine de procedee chirurgicale, unele performante (rata inalta de succes), altele modeste (esecuri frecvente);
  • esecul poate fi consecinta nerespectarii indicatiilor medicului ;
  • uneori  poate fi vorba pur si simplu de atingerea limitelor cunoasterii umane in acest domeniu;
  • corectia monturilor este o chirurgie dificila si pretentioasa, chiar daca este considerata (de catre ortopezi) o chirurgie "marginala";
  • fiecare caz esuat are un tratament bine codificat, chiar daca presupune interventii mult mai complicate (chirurgie de tip global);
  • pacientii nu trebuie sa se descurajeze in fata unui esec, ci sa solicite reluarea tratamentului in conditii corespunzatoare sau de catre un chirurg experimentat.
 

 

CORECTIA MONTURILOR

Presupune respectarea unor principii, unanim acceptate in Europa Occidentala
  • corectia eficienta si stabila a deformatiei presupune sectionarea completa a osului deplasat (metatarsianul 1);
  • tehnicile chirurgicale care promit corectia monturilor fara sectionarea primului metatarsian sunt iluzorii;
  • consolidarea oaselor sectionate dureaza minim 6-8 saptamani, iar recuperarea mersului normal inca cel putin 6 saptamani;
  • operatiile care promit reluarea unui mers normal in 3 saptamani sunt imposibile, deoarece fac abstractie de procesul de consolidare osoasa, ce dureaza 6-8 saptamani;
  • edemul post-operator (« umflarea » piciorului) dureaza 3-4 luni, ceea ce necesita dozarea  progresiva si constienta a eforturilor fizice post-operatorii;
  • nu este imaginabila re-integrarea sociala deplina mai devreme de 3-4 luni de la interventie;
  • corectia bilaterala (operarea ambelor picioare in aceeasi zi) este tehnic-chirurgical posibila, insa este grevata de o durere apreciabila, de dificultati majore de deplasare, precum si de un risc enorm de complicatii si recidive.
 

 

1. NON-CORECTIA

  • consecinta procedurilor chirurgicale mutilante articular (Schede, Keller, Mayo etc);
  • in aceste tehnici se indeparteaza componente ale articulatiei degetului mare (metatarso-haluciana), in speranta unei reintegrari sociale rapide, utilizand procedee chirurgicale foarte simple;
 

  • urmarea aplicarii incorecte a tehnicilor moderne (scarf, chevron etc)

  • esecul poate fi consecinta tehnicilor chirurgicale lipsite de logica (operatia McBride), ce promit corectia deformatiei fara sectionarea primului metatarsian;

  • primul metatarsian ramane proeminent, deformatia ramane prezenta;

  • corectia secundara este extrem de dificila, ca urmare a lipsei de substanta osoasa de la nivelul capului primului metatarsian ;
  • este urmarea unor proceduri mutilante de tip Schede, Keller, Mayo, ce amputeaza segmente ale articulatiei "degetului mare" (metatarso-haluciana).

 

2. HIPO-CORECTIA

 
  • primul metatarsian ramane proeminent, iar halucele ramane deplasat catre lateral, in pozitie de valgus;
Schede Polgar
  • poate fi urmarea unei tehnice chirurgicale moderne, insa aplicata necorespunzator (scarf, chevron etc);

  • degradarea montajului de osteosinteza  este caracteristica unor proceduri intrinsec instabile (osteotomiile bazi-metatarsiene sau tehnica Lapidus);
  • din acest motiv, osteotomiile bazei metatarsianului 1 se utilizeaza tot mai putin in lume;

  • translatia insuficienta a metatarsianului 1 este cauza cea mai frecventa a hipo-corectiei;
  • lipsa varizarii sau insuficienta varizarii falangei proximale a halucelui contribuie mai mult la aspectul estetic, de corectie insuficienta;

  • rezultatul final al re-corectiei depinde de volumul de substanta osoasa restanta si de mentinerea conexiunilor metatarso-sesamoido-haluciene.

 

3.HIPER-CORECTIA (HALLUX VARUS)

 
  • reprezinta imaginea “in oglinda” a hallux valgus-ului (monturi);
  • halucele (degetul mare) se deplaseaza spre interiorul piciorului, indepartandu-se de celelalte degete ;

  • la originea esecului stau erorile de indicatie si de tehnica chirurgicala;
  • simpla inlaturare a monturilor produce o mutilare articulara (tehnica de amputatie tip "Schede");
  • in absenta re-axarii stabile a primului metatarsian, halucele se deplaseaza spre interiorul piciorului si isi pierde baza articulara de sprijin;
  • operatia McBride promite corectia deformatiei fara sectiuni osoase, incercand redresarea fortata a primului metatarsian catre pozitia originara, utilizand tendonul adductorulu;
  • forta acestui muschi determina o corectie aleatorie, exagerarea redresarii primului metatarsian si aparitia hiper-corectiei (hallux varus).
  • operatia McBride este evitata in Occident de peste 25 de ani, tocmai datorita acestui tip de complicatie (hallux varus iatrogen), dar si datorita necrozei capului metatarsian, ca urmare a alungirii relative a acestui os.

  • chiar operatiile moderne, incorect aplicate, pot produce hallux varus;
  • hiper-corectia se datoreaza translatiei excesive a primului metatarsian sau unui dezechilibru osteo-musculo-ligamentar (eliberare laterala excesiva).

 

4. RECIDIVA

 

Reprezinta reproducerea deformatiei initiale, adica a hallux-valgus-ului (monturi), de aceeasi gravitate sau mai grava, avand diferite cauze;

  • procedee chirurgicale necorespunzatoare, ce trateaza doar efectul (proeminenta) si nu cauza reala (deplasarea primului metatarsian);

  • tehnica de amputatie tip Schede inlatura o portiune de os sanatos ("exostoza"), mutiland inutil capul metatarsianului;

  • tehnica de amputatie Keller elimina baza falangei proximale a halucelui ;
  • metatarsianul 1 ramane proeminent, in schimb halucele devine balant, datorita decuplarii sale de sistemul muscular flexor scurt;

  • operatia McBride pleaca de la premisa (falsa) ca deplasarea primului metatarsian este reversibila, incercand re-aducerea acestuia la locul sau originar.
  • se utilizeaza tendonul conjunct al muschilor adductori transvers si oblic, care se transfera pe primul metatarsian;
  • esecul apare in peste 95% din cazuri, fie sub forma recidivei (re-deplasarea metatarsianului), fie sub forma hiper-corectiei (hallux varus), fie sub forma necrozei secundare a capului metatarsian.
  • un fabricant de produse ortopedice a conceput chiar un dispozitiv in acest scop, pretinzand ca poate corecta monturile (hallux valgus) fara sectionarea completa a primului metatarsian.
  • rezultatele sunt logice: fractura metatarsianului 2 si recidiva precoce.

  • amputatia sesamoidelor (sesamoidectomia) destabilizeaza grav articulatia degetului mare (metatarso-sesamoido-falangiana), agravand dezorganizarea ante-piciorului (implicit, si deformatia);
  • tehnicile moderne, aplicate necorespunzator (insuficient), pot determina recidiva deformatiei;

  • osteotomia metatarsianului 1 (scarf, chevron etc) produce hipo-corectie in cazul translatiei insuficiente a fragmentelor;

  • osteotomiile  bazi-metatarsiene, in afara instabilitatii lor intrinseci (cauza de esec prin deplasarea secundara a fragmentelor osoase), modifica anatomia articulatiei degetului mare si predispun la aparitia recidivei;

  • utilizarea unor materiale de osteosinteza (suruburi) inadecvate. S-au perfectionat suruburi dedicate acestui tip de chirurgie, prin urmare este inadmisibila utilizarea altor suruburi.
  • tehnici de osteosinteza inadecvate: nu pot fi utilizate mijloace «  improvizate » de osteosinteza (brose metalice, sarme etc), deoarece fortele care tind sa re-deplaseze fragmentele osoase sunt enorme.

  • mentinerea unei lungimi inadecvate a primului metatarsian;

  • relaxare ligamentara inadecvata (insuficienta sau exagerata);
  • ne-aplicarea principiilor moderne de chirurgie globala a ante-piciorului, ce presupun alinierea corecta a metatarsienelor;

  • factori obiectivi pacient-dependenti: hiper-laxitate ligamentara globala  (unele maladii genetice), anomalii rotationale sau diverse afectiuni ale membrului pelvin, picior plat/picior scobit, poliartrita reumatoida, obezitate etc;
  • nerespectarea de catre pacient a indicatiilor chirurgului: mersul cu sprijin inadecvat, absenta de la controalele periodice post-operatorii, efortul exagerat in perioada consolidarii osoase etc;
  • recidiva poate fi corectata cu succes, cu conditia ca procedeul chirurgical initial sa nu fi fost mutilant articular, iar exemplul de mai jos este elocvent.

 

5. HALLUX RIGIDUS IATROGEN

(Artroza articulatiei metatarso-haluciene, prin distrugerea cartilajului articular)
 
  • poate fi o consecinta a necrozei capului metatarsian (interventii ce nu respecta vascularizatia primului metatarsian);

  • cauza cea mai frecventa este lipsa armonizarii lungimii metatarsianului 1 la noile necesitati biomecanice ale piciorului;

  • exagerarea unghiului articular distal (DMAA), caracteristica osteotomiilor bazale si interventiei Lapidus (artrodeza cuneo-metatarsiana 1) produce artroza secundara, prin functionarea inadecvata a articulatiei metatarso-falangiene 1;

  • re-aducerea metatarsianului la locul sau initial necesita adesea scurtarea acestuia, uneori chiar cu 20-30 mm, pentru a compensa retractia majora a tesuturilor « moi » (muschi, tendoane, ligamente, vase de sange si nervi).
  • interventiile ce alungesc functional primul metatarsian (operatia McBride, osteotomiile metatarsiene bazale, artrodeza tip Lapidus) determina cresterea presiunii in articulatia "degetului mare", provocand distrugerea rapida a cartilajului (artroza, hallux rigidus) ;
  • acelasi efect il are si utilizarea dispozitivului numit "orteza pentru hallux valgus".

  • corectia rigiditatii articulare (hallux rigidus) este deseori dificila, deoarece cartilajul articular este profund afectat (artrozic);
  • corectia rigiditatii (hallux rigidus) impune decompresia articulatiei, adica scurtarea primului metatarsian si/sau a falangei proximale a halucelui.

 
 

Reprezinta o situatie frecventa, fiind datorata unor multipli factori:

  • exista conformatii particulare ale piciorului: picior scobit, deviatia in valgus a retro-piciorului, anomalii de lungime/panta ale metatarsienelor;
  • aceste conditii pot conduce la aparitia metatarsalgiei de transfer, chiar dupa o corectie eficienta a montului (hallux valgus);
  • metatarsalgia este principala complicatie a monturilor, fiind si prima indicatie chirurgicala de corectie a acestora ;
  • corectia metatarsalgiei reprezinta principalul obiectiv in tratamentul monturilor (hallux valgus) si poate necesita o interventie ulterioara asupra metatarsienelor laterale;
  • metatarsalgia de transfer nu trebuie privita intotdeauna ca o complicatie, adesea fiind vorba despre o etapa din strategia complexa de tratament a deformatiilor severe ale ante-piciorului;
  • erori de tehnica chirurgicala: scurtarea/ridicarea exagerata a capului primului metatarsian, anomalii rotationale ale acestuia;
  • neaplicarea principiilor globale de tratament al ante-piciorului, pentru rearmonizarea presiunilor plantare la acest nivel ;
  • recidiva grava dupa amputatia tip Schede, cu metatarsalgie de transfer, luxatie metatarso-falangiana 2-3 si mal-perforant plantar, ce a fost corectata printr-o interventie de tip global (foto):

 

7. METATARSUS ELEVATUS

 
  • capul metatarsianului 1 are o pozitie mai ridicata, post-operator,  decat este cazul pentru o functionare corecta a articulatiei;
  • pozitia anormal de ridicata a capului primului metatarsian post-operator determina o insuficienta de sprijin si propulsie pe haluce « degetul mare », cu aparitia metatarsalgiilor de transfer;
  • este consecinta unei tehnici chirurgicale inadecvate sau a sprijinului post-operator precoce, fara protectia pantofului terapeutic special;
  • poate sa apara dupa proceduri mutilante articular (artrodeza cuneo-metatarsiana tip Lapidus);

  • poate sa apara dupa anumite proceduri (osteotomii) fundamental instabile (practicate la baza primului metatarsian);

  • poate aparea dupa osteotomii potential stabile (diafizare), ca urmare a unui efect de tip « tigla de acoperis »;
  • poate aparea dupa osteotomii stabile (distale), printr-un efect de tip « debricolaj »;
  • modificarea centrului de rotatie al articulatiei degetului mare determina insuficienta de propulsie a degetului;
  • greutatea corpului se translateaza pe metatarsienele laterale, cu aparitia metatarsalgiei de transfer;
  • apare un dezechilibru muscular flexor-extensor al halucelui, iar halucele (degetul mare) adopta o pozitie spastica in flexie plantara, care agraveaza metatarsalgia de transfer;
  • solutia consta in re-pozitionarea capului primului metatarsian printr-o noua osteotomie, corectie in plan tri-dimensional, complexa si dificila.
 

8. HALUCELE BALANT si deformatia „cook-up”

 
  • urmarea unor procedee chirurgicale mutilante, de tip Keller, Mayo etc;
  • amputatia unor componente ale articulatiei provoaca destabilizarea acesteia, cu importante consecinte biomecanice;
  • amputatia bazei falangei proximale (procedeu Keller) determina retractia sesamoidelor si metatarsalgie M1, precum si scurtarea halucelui, care devine balant (lipsit de control si de stabilitate);

  • amputatia bazei falangei proximale a halucelui (procedeu Keller), prin suprimarea actiunii muschiului scurt flexor al halucelui, provoaca hiper-extensia compensatorie a falangei distale ("cook-up deformity");
  • acelasi efect il are si amputatia ambelor sesamoide;

  • corectia unei astfel de deformatii implica, cel mai adesea, artrodeza (blocarea chirurgicala) metatarso-falangiana, procedeele conservatoare fiind depasite.

 

9. AMPUTATIA CELUI DE-AL DOILEA DEGET

 
  • se recurge din pacate la amputatia degetului al doilea in cazul luxatiei sau in cazul "incalecarii" acestuia (supradductus), in vederea "simplificarii" gesturilor chirurgicale;
  • piciorul nu poate functiona corect fara degetul 2;
  • acest tip de interventie nu este doar inutila (nu corecteaza deformatia), ci determina destabilizarea grava a arhitecturii si biomecanicii intregului ante-picior;
  • se agraveaza atat montul (hallux-valgus) cat si metatarsalgiile;
  • mersul devine dureros, cvasi-imposibil.
    corectia acestui gen de chirurgie mutilanta este deosebit de dificila, necesitand re-armonizarea lungimii si pantei metatarsienelor restante, dupa principiile chirurgiei globale a ante-piciorului.

 

10. AMPUTATIA CAPULUI METATARSIANULUI 1

 
  • amputatia capului primului metatarsian (procedeu Mayo) destabilizeaza intregul ante-picior, atat estetic dar mai ales functional ;
  • se produce retractia degetului mare (haluce), prin scurtarea masiva  a "primei raze";
  • halucele ramane balant si apare deformatia « cook-up »;
  • faza finala de propulsie a corpului (ultima faza a pasului) este anulata, mersul devenind  unul schiopatat;
  • sprijinul pe primul metatarsian se anuleaza, transferandu-se pe metatarsienele laterale, cu aparitia metatarsalgiei de transfer;
  • finalmente apare tabloul de picior destructurat.

 

11. AMPUTATIA CAPETELOR METATARSIENELOR LATERALE

 
  • se recurge adesea la amputatia capetelor metatarsienelor laterale pentru tratarea metatarsalgiei;
  • este o interventie lipsita de logica, deoarece metatarsalgia se agraveaza, mersul putand deveni chiar imposibil (mai ales in cazul inciziei plantare);

  • trebuie tratata cauza majora a metatarsalgiei (hallux valgus, pes cavus) si nu efectul (metatarsalgia);
  • corectia acestui gen de esec este extrem de dificila, uneori chiar imposibila, datorita destructurarii arhitecturii si biomecanicii ante-piciorului;
  • aceasta interventie trebuie rezervata strict cazurilor severe de picior reumatoid, cand se constata distrugerea totala a capetelor metatarsiene, datorata procesului reumatoid inflamator-distructiv.
  • denumita si "rezectie-realiniere tip Lelievre", acest gen de interventie trebuie sa respecte totusi criteriile morfo-dinamice ale ante-piciorului, adaugandu-se fie artrodezei metatarso-haluciene, fie unui procedeu de tip reconstructiv al primului metatarsian.

 

12. CICATRICEA PLANTARA DUREROASA

 
  • inciziile plantare trebuie evitate, deoarece  produc complicatii redutabile;
  • se intrerupe stratul adipos amortizant de la nivelul ante-piciorului, se distruge « placa plantara », sunt afectate culisele tendoanelor flexoare;
  • la nivel plantar exista nenumarate filete nervoase : sectionarea lor conduce la anestezie (neuropatie) plantara, iar inglobarea lor in cicatricea plantara produce un veritabil nevrom, cu dureri invalidante la mers;
  • este extrem de greu de mers pe o cicatrice plantara.

 

13. ALGODISTROFIA & TROMBOZA

 
  • sunt datorate in mare masura imobilizarii post-operatorii si durerii, dar si unor procedee chirurgicale necorespunzatoare;
  • orice imobilizare este proscrisa (in afara unor cazuri-limita), pacientul fiind incurajat sa se sprijine pe membrul operat inca din prima zi dupa operatie;
  • mobilizarea imediata si mersul precoce necesita o  analgezie adecvata.

 

14. ALTE COMPLICATII

 
  • non-consolidari si pseudartroze;
  • deplasari secundare ale fragmentelor osoase rezultate in urma osteotomiilor;
  • inflamatii/infectii, superficiale sau profunde, dehiscenta plagii chirurgicale;

  • necroza capului metatarsian, ca urmare a afectarii vascularizatiei acestuia;
  • complicatiile se datoreaza  tratamentului necorespunzator, dar si nerespectarii indicatiilor chirurgului ;
  • complicatiile nu trebuie negate, pacientul trebuind sa fie informat asupra posibilitatii existentei acestora inainte de operatie.