Dr. Marius Uscatu

- CE ESTE METATARSALGIA : durerea plantara anterioara, resimtita sub capetele metatarsiene, aparuta ca urmare a unui hiper-sprijin la nivelul antepiciorului (hiper-presiune).

• se insoteste de banala « batatura » din talpa antepiciorului (hiperkeratoza),;
• reprezinta prima complicatie aparuta in evolutia  monturilor (hallux valgus).
• mersul devine dificil si dureros, dar nu din cauza "bataturii", ci a hiper-sprijinului de la nivelul ante-piciorului.

- CE ESTE BATATURA?

• "batatura" reprezinta raspunsul tegumentului plantar la hiper-presiunea de la nivelul antepiciorului.
• este doar o modalitate prin care pielea se apara, ingrosandu-se si permitand astfel mersul fara durere.
• nu reprezinta o cauza a suferintei, ci doar efectul hiper-presiunii de la nivelul ante-piciorului.
• desi „banala”, aceasta batatura se insoteste de o mare suferinta la mers, fiind primul motiv de consultatie in chirurgia ante-piciorului.

 

- CARE ESTE CAUZA ?


Daca in cazul hallux valgus (monturi) nu se cunoaste cauza aparitiei, metatarsalgia are o cauza precisa, si anume hiper-presiunea de la nivelul capetelor metatarsiene, favorizata de:

• hallux valgus („monturi”), prin sprijinul insuficient pe articulatia metatarso-haluciana si transferul greutatii corpului catre metatarsienele laterale;
• hallux rigidus, prin eschiva pasului;
• obezitatea, prin supra-solicitarea permanenta a ante-piciorului;
• incaltamintea necorespunzatoare, pantofii cu toc foarte inalt sau, din contra, lipsiti total de toc;
• supra-utilizarea antepiciorului, in cazul sportivilor sau in cazul profesiilor ce necesita stationarea prelungita in picioare si mersul pe distante lungi;
• conformatia particulara: picior scobit (pes cavus), anomaliile de lungime sau de inclinatie ale unor metatarsiene, piciorul stramb congenital sau dobandit, echinism, tendon calcaneean (Achile) scurt etc;
• traumatisme, arsuri, boli de tip neurologic, metabolic (picior diabetic, guta), vascular (arteriopatia obliteranta), reumatologic (poliartrita reumatoida, lupus eritematos sistemic, spondilita ankilozanta, artrite reactive, reumatismul psoriazic etc);
• interventii chirurgicale esuate, prin transferul presiunii de pe un metatarsian pe altul (metatarsalgii „de transfer”) ;
• exista si metatarsalgii localizate, cum ar fi "sindromul idiopatic al celei de-a doua raze", maladia Freiberg, unele cu origine post-traumatica (fracturi consolidate vicios) sau iatrogena (interventii chirurgicale esuate).



 

- TIPURI:

• metatarsalgiile pot fi globale sau localizate (partiale);
• cele localizate pot fi mediale (la nivelul primului metatarsian), mediane (la nivelul metatarsienelor centrale) sau laterale (la nivelul metatarsienelor laterale); fiecare dintre aceste tipuri de metatarsalgii are cauze specifice, simptome variabile si tratamente diferite.

 

- CE ACUZA PACIENTII?

• dureri plantare intense la nivelul antepiciorului, determinate sau agravate de mersul prelungit;
• prezenta hiperkeratozelor („bataturilor”), tot mai dificil de gestionat prin ingrijiri cosmetice locale;
• limitarea progresiva a perimetrului de mers (distanta maxima ce poate fi parcursa);
• mersul descult este, aparent paradoxal dar logic, mai dureros decat incaltat.

 

- EXAMENUL CLINIC studiaza:

• • conformatia piciorului si relatia cu intreg membrul pelvin;
  • sediul exact al durerilor si prezenta eventualelor deformatii asociate (hallux valgus, grife digitale, picior scobit);
  • starea tegumentului si localizarea precisa a hiperkeratozelor ("bataturilor");
  • grifele digitale si deformatiile ungheale;
  • mobilitatea intregului picior, mersul, starea articulatiilor intregului membru pelvin;
  • starea incaltamintei si deformatiile acesteia (trebuie evitat portul incaltamintei noi cu ocazia consultatiei).

   

  - EXAMENUL PARACLINIC

  • radiografia ofera informatii asupra conformatiei oaselor piciorului sau asupra existentei altor deformatii osoase, nefiind insa un examen obligatoriu si nici indispensabil;
    • examenul podoscopic direct obiectiveaza presiunile crescute din anumite puncte plantare; acest examen nu este indispensabil, ci reprezinta doar un complement al examenului clinic.
    • examenul baro-podometric static ("amprenta computerizata") a cazut in desuetudine, odata cu studierea dinamica moderna a presiunilor plantare (in timpul mersului)
    • examenul neurologic specializat poate fi deseori necesar (metatarsalgiile apar deseori in afectiuni neurologice periferice sau chiar centrale);
    • examenul CT poate fi util rareori, pentru studierea geometriei antepiciorului, in timp ce examenul IRM ("RMN") poate eventual decela prezenta inflamatiilor articulare locale (fiind utilizat rarissim).

   

  - TRATAMENTUL NECHIRURGICAL:

  • limitarea ortostatismului prelungit si a perimetrului de mers; simpla limitare a mersului si a "statului in picioare" poate avea efecte spectaculoase.
    • alegerea unui tip de incaltaminte comoda, amortizanta (excluzand talpa din piele naturala), suficient de larga si avand un toc moderat (nu prea inalt dar nici absent);
    • normalizarea greutatii exclusiv prin dieta, si in nici un caz prin miscare exagerata (sport). Miscarea excesiva nu face decat sa agravaze metatarsalgia (batatura).
    • gestionarea bolii de baza, care a determinat metatarsalgia: obezitate, diabet, boala neurologica centrala sau periferica, poliartrita reumatoida, guta etc.
    • limitarea sporturilor agresive pentru ante-picior (jogging, foot-ball, atletism, aerobic, gimnastica, tenis etc);
    • talonetele (ortezele plantare), daca sunt corect executate (ceea ce se intampla rarissim in Romania), pot determina reducerea semnificativa a suferintei, fara insa sa trateze originea metatarsalgiei. Prin urmare, se poate spera doar un efect paleativ si nu unul curativ, de tip definitiv.
    • trebuie evitate talonetele de serie, dar si cele bazate pe asa-zisa "amprenta computerizata". Confectionarea talonetelor este un proces laborios, se desfasoara 100% manual, necesita pregatire podologica specializata si presupune re-adaptarea periodica (lunara) a talonetelor timp de cateva luni.
    • ingrijiri locale tip cosmetic-pedicura la nivelul kiperkeratozelor ("bataturilor") sau al grifelor digitale ("degete in ciocan"); nu trebuie exagerata indepartarea cosmetica a hiper-keratozelor, din simplul motiv ca acestea se vor reface rapid (nu este inlaturata cauza producerii acestora). Batatura nu reprezinta o problema in sine, ci trebuie privita ca pe o metoda de auto-protectie a organismului (a pielii) impotriva unei agresiuni externe (hiper-sprijinul), prin urmare nu trebuie niciodata inlaturata. Inlaturarea acestui mijloc de protectie (batatura) va conduce la aparitia si persistenta unor plagi extrem de greu de tratat.
    • trebuie evitata strict eliminarea prin cauterizare, “laser”, chimica sau chirurgicala a kiperkeratozelor (“bataturilor”); consecintele acestor "manopere" pot fi dramatice, mergand pana la plagi profunde, infectii osoase. Indepartarea medicala a "bataturilor" (hiper-keratozelor) este o operatiune lipsita de logica si totalmente de evitat.
    • tratament complementar de tip kineto-terapie, mai ales in cazul tulburarilor neurologice sau al retractiilor musculare;

   

  - TRAMENTUL CHIRURGICAL:

  • se aplica doar dupa esecul tratamentului conservator bine coordonat timp de ani de zile;
  • in nici unul dintre cazuri nu comporta excizia (inlaturarea) bataturii. Hiper-keratoza dispare spontan in cateva luni, ca urmare a normalizarii presiunilor plantare realizata prin interventia chirurgicala.
  • exista tehnici chirurgicale moderne, bine codificate si adaptate fiecarui caz, ce incearca sa restabileasca armonia arhitecturala a ante- piciorului;
  • chirurgul este obligat adesea sa recurga la o chirurgie "globala" a ante-piciorului, ce trateaza atat hallux valgus-ul (monturi), cat si grifele digitale si metatarsalgiile, ca unica solutie pentru obtinerea unui picior nedureros si util lpentru mers;
  • presupune o planificare preoperatorie riguroasa, o reflexie indelungata, realizata de catre un chirurg bine antrenat si cu o experienta vasta, evitand astfel esecurile dureroase si mutilante.

   

  - ANESTEZIA

  • este de tip loco-regional, fiind singura anestezie ce permite  „gestiunea durerii” si confort maximal post-operator.
  • prin absenta durerii, aceasta anestezie permite mersul cu sprijin imediat;
  • consultatia pre-anestezica este utila pentru echilibrarea afectiunilor pre-existente sau descoperirea unora necunoscute pana atunci, ce pot amana sau chiar contraindica interventia.

   

  - DURATA SPITALIZARII

  • este cea clasica in chirurgia piciorului, de 24-48 ore si depinde de tipul si de amploarea interventiei, de varsta pacientului, de maladiile supra-adaugate etc; deseori este o spitalizare de tip ambulator (one-day-surgery)
  • este conditionata 100% de managementul durerii.

   

  - REZULTATUL:

  • este spectaculos in plan estetic, dar si mai spectaculos pe plan functional (disparitia durerilor plantare)  ;
  • durerile dispar imediat iar kiperkeratozele (« bataturile ») dispar in 3-4 luni, indirect, prin normalizarea presiunilor plantare de la nivelul antepiciorului.
  • mersul este posibil pe distante din ce in ce mai mari ;
  • se poate relua progresiv activitatea normala si chiar cea sportiva.

   

  - POSTOPERATOR

  • exista aceleasi exigente si limitari ca si in cazul corectiei "monturi-lor";
  • sunt necesare masuri de combatere a edemului;
  • durerea este auto-gestionata, cu ajutorul analgezicelor banale;
  • trombo-profilaxia specifica este recomandabila;
  • antibioterapia profilactica este total inutila si chiar periculoasa;
  • incaltamintea va fi adaptata volumului piciorului; trebuie mentionat edemul rezidual post-operator ce se mentine 2-3 luni, ce obliga la adoptarea unui gen de incaltaminte mai larga.
  • activitatea trebuie limitata in mod corespunzator si va fi reluata progresiv ;
  • se vor aplica exercitii de auto-reeducare articulara metatarso-falangiana.

   

  - VINDECAREA 

  
  Este obtinuta in 6-10 saptamani si depinde de:

  • tipul operatiei si complexitatea acesteia;
  • gradul deformarii;
  • bolile cauzatoare sau supra-adaugate;
  • foarte important: fumatul intarzie mult consolidarea osoasa si creste enorm rata complicatiilor. Prin urmare sfatuim pacientii la abstinenta tabagica cel putin 6 luni, 3 pre- si 3 post-operator.
  • vindecarea este spectaculoasa in cazul practicarii tratamentului optim, pacientul regasindu-si un picior armonios, capabil de mers si activitati sportive.

   

  

   

  - PROFILAXIA: se realizeaza, ca in toate afectiunile piciorului, prin evitarea obezitatii si a eforturilor exagerate, prin portul unui tip de incaltaminte care sa nu traumatizeze piciorul. Nu exista o incaltaminte-miracol, fiecare om gasindu-si o solutie de compromis in functie de natura activitatii si de exigentele modei.

   

   

  - Sindromul  (boala) Morton

  • Nu reprezinta o boala in sine, ci doar un sindrom, adica un complex de simptome si manifestari clinice, cel mai adesea superpozabile metatarsalgiei si datorate acsteia. Contrar celor vehiculate in lumea ortopediei, este o manifestare extrem de rara.
    • La nivel anatomic nu  constatam o formatiune tumorala (asa-zisul "nevrom"), ci marirea in volum (hipertrofierea) unui nerv, cu aparitia unui "pseudonevrom" in spatiul inter-metatarsian 3  (mai rar in spatiul 2).
    • Este un sindrom compartimental, fiind datorat hiper-presiunii  dintr-un compartiment inextensibil, care comprima nervul si-i determina hipertrofia (marirea de volum).
    • Cea mai frecventa cauza este metatarsalgia (cu care este adesea confundat, datorita simptomelor similare) , prin urmare cauzele metatarsalgiei sunt si cauzele sindromului Morton.

   

  - Simptomele

  • manifestarile clinice se  aseamana cu cele din cazul metatarsalgiei,
  • apar manifestari de tip neurologic ("descarcari electrice", arsuri, amorteli etc) in timpul mersului, ce determina pacientul sa se descalte imediat (tipic sindromului Morton)..

   

  - Diagnosticul

  • este 100% clinic, bazandu-se pe interogatoriu (anamneza) precum si pe examinarea clinica directa;
  • metodele paraclinice dau rezultate fals-pozitive (echografie, IRM, EMG), fiind de aceea rarissim practicate. Doar radiografia corect executata poate avea relevanta, permitand masurarea lungimilor si unghiurilor specifice arhitecturii ante-piciorului.

   

  - Tratamentul:

  • initial conservator: normalizarea greutatii, evitarea mersului pe distante lungi, adaptarea incaltamintei, eventual portul unor sustinatori plantari corect executati, asigurand vindecarea in peste 90% din cazuri;
  • rarissim chirurgical (in caz de esec al tratamentului conservator bine condus), constand in neuroliza si rarissim neurectomie (eliberarea nervului sau indepartarea lui), pe cale "deschisa" sau percutanata.
  • tratamentul chirurgical provoaca cel mai adesea esecuri grave si complicatii dificil de gestionat (reaparitia durerilor si aparitia unui veritabil "nevrom"). Trebuie tratata cauza (sindromul compartimental, metatarsalgia) si nu efectul (pseudonevromul).