Hallux rigidus

 

Hallux-rigidus

 

- CARACTERISTICI

    • reprezinta distrugerea articulatiei "degetului mare" (articulatia metatarso-haluciana);
    • deformatie similara hallux-valgus-ului (monturi), cu care este deseori confundat;
    • primul metatarsian nu este deplasat, nu este proeminent  medial si nici halucele/"degetul mare" nu este deplasat catre lateral, spre deosebire de hallux valgus („monturi”);
    • scaderea importanta a mobilitatii articulare este tipica, prin distrugerea cartilajului metatarso-falangian (articulatia dintre "degetul mare" si osul dinapoia lui, primul metatarsian);
    • caracteristica este durerea de tip articular, absenta de obicei in hallux-valgus (monturi);
    • tumefactia pe dosul piciorului este constanta, fiind de fapt un osteofit proeminent dorsal, care mimeaza deformatia caracteristica hallux-valgus-ului („monturi”);

    • raspandirea feminina si masculina este similara, spre deosebire de hallux vagus (monturi), unde 99% dintre pacienti sunt femei.

     

    -FACTORII PREDISPOZANTI

    Spre deosebire de hallux-valgus („monturi”), unde nu se cunoaste originea deformatiei, in cazul hallux rigidusului sunt incriminati unii factori predispozanti:

    • microtraumatisme sportive de tip repetitiv, cel mai adesea la varsta adolescentei: foot-ball, atletism, gimnastica, balet, dans sportiv;
    • leziuni ale cartilajului, de diverse origini si etiologii: inflamatorii, metabolice, infectioase, degenerative, toxice etc.
    • interventii chirurgicale mutilante articular, in scopul corectiei hallux valgus-ului („monturi”) sau alte interventii necorespunzatoare;
    • factori constitutionali: ansamblul haluce-primul metatarsian disproportionat de lung;
    • "orteza pentru hallux valgus" determina distrugerea rapida a cartilajului articular, datorita cresterii artificiale si spectaculoase a presiunii articulare, in incercarea de a corecta deplasarea metatarsianului (demers lipsit de logica, deoarece deformatia este fixata si definitiva, imposibil de corectat prin mijloace ne-chirurgicale);
    • incaltaminte inadecvata (prea stramta);

     
    - MOTIVELE CONSULTATIEI:

      • proeminenta dorsala caracteristica (osteofit), ce provoaca jena la contactul cu incaltamintea, inflamatie locala, iritarea ramurii nervoase dorsale;
      • scaderea mobilitatii si cresterea volumului articulatiei metatarso-falangiene, cu cracmente ("pocnituri") la mobilizare;
      • scaderea mobilitatii este ignorata mult timp, adesea pana la distrugerea completa a articulatiei, deoarece durerea apare mai tarziu in decursul evolutiei ;
      • durere articulara de tip mecanic, care evolueaza direct proportional cu timpul si durata solicitarii;
      • durerea apare initial doar la mers, cu timpul devine insa permanenta si chiar nocturna, semn al gravitatii distrugerii cartilajului articular.
      • durerea impune evitarea sprijinului pe degetul mare (haluce), determinand suprasolicitarea regiunii laterale a piciorului si formarea de "bataturi" (hiperkeratoze) specifice la acest nivel.
      • apar dureri la nivelul retropiciorului, la nivelul gleznei, genunchiului, soldului sau chiar la nivelul coloanei vertebrale, datorita supra-solicitarii acestor articulatii.
      • impactul asupra articulatiilor vecine este mult mai important decat in cazul hallux valgus (monturi), datorita absentei mobilitatii metatarso-haluciene, necesare unui mers normal.

       

      - CE CONSTATA MEDICUL:

      • articulatie metatarso-haluciana mult marita de volum, cu multiple osteofite („ciocuri”) de tip circumferential, uneori proeminand sub piele si provocand iritarea acesteia;
        • lipseste deviatia mediala a metatarsianului si deviatia laterala a halucelui ("degetul mare"), caracteristice in hallux valgus („monturi”);

      • limitarea marcata a mobilitatii metatarso-falangiene, si hiper-mobilitatea inter-falangiana compensatorie;
        • durere la mobilizarea pasiva si activa a articulatiei;
        • tendinta de a calca pe marginea externa a piciorului duce la formarea de „bataturi” la acest nivel, la entorse ale gleznei si chiar la fracturi „de stress” ale metatarsianului 5.

       

      - EVOLUTIA

          • distrugerea articulatiei (artroza) este progresiva, lenta dar inevitabila;
          • durerile devin tot mai greu de suportat, nocturne, in repaus si chiar permanente ;
          • mersul devine dificil, datorita limitarii progresive a mobilitatii articulare si a durerilor provocate de solicitarea articulatiei;
          • portul pantofilor se ingreuneaza, impunandu-se limitarea inaltimii tocului si marirea dimensiunilor (largimii), datorita osteofitului dorsal.

           

           

          - PROFILAXIE 

          • distrugerea cartilajului nu poate fi stopata, ci numai incetinita (prin tratament chirurgical specific);
          • limitarea activitatii fizice si a mersului este imperativa;
          • artroza impune abandonarea activitatilor sportive ce solicita aceasta articulatie, mai ales jogging-ul si foot-ball-ul;
          • profilaxia consta, de fapt,  in evitarea activitatilor sportive suprasolicitante pentru articulatia metatarso-haluciana: foot-ball, jogging, atletism, alpinism, dans sportiv etc;

           

          - TRATAMENTUL NECHIRURGICAL

          • tratament simptomatic: antialgice, antiinflamatoare, fizioterapie, ca in orice boala de tip artrozic, au un efect absolut paleativ;
          • antiinflamatoarele trebuie limitate la 7-14 zile, fiind bine-cunoscute efectele lor secundare.
          • extractele cartilaginoase nu au efect asupra unui cartilaj deja distrus (bazate pe glucozamina, condroitina);
          • infiltratiile articulare sunt strict interzise la nivel metatarso-halucian, deoarece accelereaza distrugerea cartilajului, fie ca este vorba despre cortizonice sau alte substante;
          • limitarea efortului fizic, impusa de durerea articulara si proportionala cu aceasta;
          • limitarea efortului este imperativa si drastica, ca singura modalitate de diminuare a suferintei.
          • incaltaminte larga si comoda, pentru evitarea contactului cu proeminenta (cu osteofitul);
          • modificarea incaltamintei prin adaptarea unui dispozitiv extern ce impiedica mobilizarea articulatiei metatarso-haluciene. Este vorba despre o solutie personalizata, confectionata de catre un podolog strict manual si in nici un caz pe baza "amprentei computerizate".

           

          - TRATAMENTUL CHIRURGICAL se bazeaza pe doua mari concepte si, spre deosebire de hallux valgus ( monturi), poate avea si un oarecare caracter preventiv:


          1. pastrarea temporara a mobilitatii metatarso-falangiene:

          • indepartarea osteofitelor („ciocurilor”) si „curatarea” articulatiei (emondaj);
            • decomprimarea articulara longitudinala (diverse tipuri de osteotomii), care se aseamana cu interventia practicata in cazul monturilor (hallux valgus).

           

          • artroplastia (inlocuirea articulatiei printr-o proteza interna) este putin utlizata, datorita complexitatii articulatiei si a solicitarilor mecanice enorme, ce fac aceasta proteza putin fiabila in timp.
            • rezectia artroplastica (de tip Keller sau Mayo), care inlatura articulatia cu pretul pastrarii mobilitatii. Fiind o interventie mutilanta articular, trebuie aplicata rarissim (este rezervata strict stadiilor avansate, la varste inaintate).

           

          2. sacrificiul mobilitatii ca solutie definitiva (artrodeza) :

          • artrodeza (blocarea) articulatiei poate fi o solutie rezonabila si utila in stadii artrozice avansate. Ea sacrifica mobilitatea articulara in beneficul suprimarii durerilor si este compatibila cu un mers cvasinormal sau chiar cu practicarea unor activitati sportive usoare.
            • artrodeza poate fi salutara in cazul esecurilor chirurgiei conventionale a monturilor (hallux valgus).
            • artrodeza trebuie evitata (pe cat posibil) in cazul prezentei bilaterale a leziunilor, deoarece pot apare tulburari severe ale mersului.

           

          - POSTOPERATOR, sprijinul si mersul pe piciorul operat va fi imediat, ca si in cazul monturilor (hallux valgus).

          - REZULTATELE

          • sunt favorabile dar nu spectaculoase, ca in cazul monturilor (hallux valgus) ;
          • durerea este ameliorata, mersul devine mai facil;
          • articulatia artrozica (distrusa) nu poate fi readusa in starea initiala;
          • operatiile de tip conservator reduc considerabil durerea, indeparteaza deformatia si atenueaza rata evolutiei catre distrugere articulara progresiva;
          • asteptarile pacientilor trebuie sa fie rezonabile, tinand cont de distrugerea pre-existenta a articulatiei;
          • pot fi necesare interventii ulterioare de corectie (minimale, de "retus"), in vederea cresterii mobilitatii articulare (artroliza); uneori, aceste interventii sunt seriate, ca parte a unei strategii terapeutice complexe de gestionare a piciorului destructurat.
          • blocarea (artrodeza) articulatiei constituie o solutie definitiva, dar trebuie amanata catre momentul oportun (este, totusi, o solutie mutilanta articular).