Hallux rigidus

 

Hallux-rigidus

- CE ESTE HALLUX RIGIDUS

  • reprezinta distrugerea (artroza) articulatiei "degetului mare" (articulatia metatarso-haluciana);
  • se manifesta prin rigiditatea dureroasa a articulatiei "degetului mare";
  • nu trebuie confundata cu monturile (hallux valgus).

 

- CARACTERISTICI

  • confuzia este frecventa cu monturile (hallux-valgus), in ambele cazuri existand o proeminenta la baza degetului mare;
  • proeminenta din hallux valgus (monturi) este mediala: reprezinta un os normal,  primul metatarsian, care este deplasat catre medial ;
  • proeminenta din hallux rigidus este dorsala (pe dosul piciorului): reprezinta o productie osteo-cartilaginoasa (un osteofit), care mimeaza deformatia din hallux-valgus („monturi”); primul metatarsian nu este deplasat;
  • "rigidus"   semnifica scaderea severa a mobilitatii articulare, prin distrugerea cartilajului metatarso-falangian (articulatia din spatele « degetului mare »);
  • durerea de tip articular este constanta in hallux rigidus  si lipseste in hallux-valgus (monturi).
  • hallux rigidus este raspandit egal la femei si barbati, spre deosebire de hallux valgus (monturi), afectare predominant feminina (95%).

 

 

- CAUZE BINE PRECIZATE

  • leziunea cartilajului prin traumatisme sportive de tip repetitiv, adesea prin practicarea unor sporturi agresive in copilarie: foot-ball, hand-ball, tenis, atletism, gimnastica, balet, dans sportiv, aerobic etc;
  • leziuni ale cartilajului in cadrul unor maladii inflamatorii, metabolice, infectioase, degenerative, toxice etc.
  • interventii chirurgicale mutilante articular, in scopul corectiei hallux valgus-ului („monturi”) sau alte interventii necorespunzatoare;
  • interventii chirurgicale care cresc presiunea articulara prin alungirea relativa a primului metatarsian : procedeul McBride, osteotomiile bazi-metatarsiene sau cuneene, artrodeza Lapidus;
  • "orteza pentru hallux valgus" determina distrugerea rapida a cartilajului articular, prin cresterea artificiala si spectaculoasa a presiunii articulare, in incercarea de a corecta deplasarea metatarsianului ;
  • aceste dispozitive sunt lipsite de logica,  deoarece deformatia este fixata si definitiva, imposibil de corectat prin mijloace ne-chirurgicale.

 

- FACTORI PREDISPOZANTI

  • factori constitutionali: ansamblul haluce-primul metatarsian disproportionat de lung;
  • incaltaminte inadecvata (prea stramta, prea scurta), purtata o perioada lunga de timp.

 

 

 
- MOTIVELE CONSULTATIEI:

  • osteofitul dorsal proeminent, ce determina : cresterea volumului articular, jena la contactul cu incaltamintea, inflamatie locala, iritarea ramurii nervoase dorsale;
  • scaderea mobilitatii articulatiei metatarso-falangiene, cu cracmente ("pocnituri") la mobilizare;
  • scaderea mobilitatii este ignorata mult timp, adesea pana la distrugerea completa a articulatiei, deoarece durerea apare mai tarziu in decursul evolutiei ;
  • durere articulara de tip mecanic, proportionala cu reducerea mobilitatii articulare;
  • durerea articulara apare initial doar la mers, cu timpul devine insa permanenta si chiar nocturna, semn al gravitatii distrugerii cartilajului articular.
  • durerea impune evitarea sprijinului pe degetul mare (haluce), determinand supra-solicitarea regiunii laterale a piciorului si formarea de "bataturi" (hiperkeratoze) specifice la acest nivel.
  • evitarea sprijinului pe degetul mare (haluce) determina dureri articulare multiple : retro-picior, glezna, genunchi, sold si coloana vertebrala, datorita distrugerii progresive a acestor articulatii, prin supra-solicitare mecanica.
  • aceste articulatii nu sunt afectate in hallux valgus (monturi), datorita mentinerii mobilitatii degetului mare, necesara mersului normal.


- CE CONSTATA MEDICUL:

  • articulatia « degetului mare » mult marita de volum, cu osteofite („ciocuri”) de tip circumferential, uneori proeminand sub piele si provocand iritarea acesteia;
  • lipseste deviatia mediala a metatarsianului si deviatia laterala a halucelui ("degetul mare"), caracteristice in hallux valgus („monturi”) ;
  • reducerea severa a mobilitatii degetului mare, cu hiper-mobilitatea inter-falangiana compensatorie;
  • durere la mobilizarea pasiva si activa a degetului mare;
  • sprijinul predominant pe marginea externa a piciorului duce la formarea de „bataturi” la acest nivel, la entorse ale gleznei si chiar la fracturi „de stress” ale metatarsianului 5.

- EVOLUTIA

  • distrugerea articulatiei (artroza) este progresiva, lenta dar inevitabila;
  • durerile devin tot mai severe, nocturne, in repaus si chiar permanente ;
  • mersul devine tot mai dificil, datorita durerilor provocate de limitarea progresiva a mobilitatii articulare, dar si de solicitarea articulatiei;
  • portul pantofilor se ingreuneaza, impunandu-se limitarea inaltimii tocului si marirea dimensiunilor (largimii), datorita osteofitului dorsal.
  • se distrug prin supra-solicitare compensatorie articulatiile invecinate sau aflate « in amonte » : inter-falangiana halucelui, cuneo-metatarsiana 1, naviculo-cuneeana, talo-naviculara, tibio-taliana, genunchi si sold.

 

 

- PROFILAXIE 

  • distrugerea cartilajului nu poate fi stopata, ci numai incetinita (tratament chirurgical corect);
  • limitarea activitatii fizice si a mersului este imperativa;
  • artroza impune abandonarea activitatilor sportive ce solicita aceasta articulatie, mai ales jogging-ul si foot-ball-ul;
  • profilaxia consta, de fapt,  in evitarea activitatilor sportive suprasolicitante pentru articulatia metatarso-haluciana: foot-ball, jogging, atletism, alpinism, dans sportiv etc;

 

- TRATAMENTUL NE-CHIRURGICAL

  • tratament simptomatic: antialgice, antiinflamatoare, fizioterapie, ca in orice boala de tip artrozic, au un efect absolut paleativ si finalmente daunator;
  • antiinflamatoarele trebuie limitate la 7-14 zile, fiind bine-cunoscute efectele lor secundare.
  • extractele cartilaginoase nu au efect asupra unui cartilaj deja distrus (suplimente alimentare bazate pe glucozamina, condroitina);
  • infiltratiile articulare sunt proscrise la nivel metatarso-halucian, deoarece accelereaza distrugerea cartilajului, fie ca este vorba despre cortizonice sau alte substante;
  • limitarea efortului fizic (stat in picioare, mers, activitati profesionale si sportive) este impusa de durerea articulara si este proportionala cu aceasta;
  • limitarea efortului este imperativa si drastica, ca singura modalitate de diminuare a suferintei ;
  • schimbarea incaltamintei cu una larga si comoda, pentru evitarea contactului cu proeminenta (cu osteofitul);
  • modificarea incaltamintei prin adaptarea unui dispozitiv extern ce impiedica mobilizarea articulatiei metatarso-haluciene ;
  • talonetele plantare au o eficacitate limitata si sunt utile doar cele confectionate strict manual de catre un podolog si in nici un caz pe baza "amprentei computerizate".

 

- TRATAMENTUL CHIRURGICAL se bazeaza pe doua mari concepte si, spre deosebire de hallux valgus ( monturi), poate avea si un oarecare caracter preventiv:


1. pastrarea temporara a mobilitatii metatarso-falangiene:

  • indepartarea osteofitelor („ciocurilor”) si „curatarea” articulatiei (emondaj); este o interventie pur "cosmetica", aplicabila in cazuri extreme, la varste inaintate.
    • decomprimarea articulara longitudinala (diverse tipuri de osteotomii), care se aseamana cu interventia practicata in cazul monturilor (hallux valgus).

 

  • artroplastia (inlocuirea articulatiei printr-o proteza interna) este putin utlizata, datorita complexitatii articulatiei si mai ales datorita solicitarilor mecanice enorme, ce fac aceasta proteza putin fiabila in timp;
    • rezectia artroplastica (de tip Keller sau Mayo), care inlatura articulatia cu pretul pastrarii mobilitatii. Fiind o interventie mutilanta articular, trebuie aplicata rarissim (este rezervata strict stadiilor avansate, la varste inaintate).

 

 

2. sacrificiul mobilitatii ca solutie definitiva (artrodeza) :

  • artrodeza (blocarea) articulatiei poate fi o solutie rezonabila si utila in stadii artrozice avansate, la varste respectabile. Ea sacrifica mobilitatea articulara in beneficul suprimarii durerilor si este compatibila cu un mers cvasinormal sau chiar cu practicarea unor activitati sportive usoare.
    • artrodeza poate fi salutara in cazul esecurilor chirurgiei conventionale a monturilor (hallux valgus).
    • artrodeza trebuie evitata (pe cat posibil) in cazul prezentei bilaterale a leziunilor, deoarece pot apare tulburari severe ale mersului.

 

- RECOMANDARE PERSONALA

  • interventia de tip cosmetic nu limiteaza distrugerea articulatiei « degetului mare » (emondaj, indepartarea osteofitului dorsal), ci agraveaza distrugerea, fapt cat se poate de logic ;
  • interventiile de tip mutilant  (Keller, Mayo) nu mai pot fi luate in considerare in secolul XXI, datorita complicatiilor inadmisibile pentru pacient ;
  • preferinta personala este decompresia articulara, varianta chirurgicala care amelioreaza starea articulatiei, reduce semnificativ suferinta efectiva, permite mentinerea mobilitatii articulare si incetineste ritmul de distrugere a articulatiei.      

 

- POSTOPERATOR

  • mersul cu sprijin pe piciorul operat va fi reluat imediat, ca si in cazul monturilor (hallux valgus).
  • recomandarile, contraindicatiile si restrictiile sunt aceleasi ca in cazul corectiei monturilor (hallux valgus).

 

- REZULTATELE

  • sunt favorabile dar nu spectaculoase, ca in corectia monturilor (hallux valgus) ;
  • durerea este net ameliorata, mersul devine mai facil;
  • articulatia artrozica este distrusa definitiv si nu poate fi readusa in starea initiala;
  • decompresia articulara reduce considerabil durerea, indeparteaza deformatia si atenueaza rata evolutiei catre distrugere articulara totala;
  • asteptarile pacientilor trebuie sa fie rezonabile, tinand cont de distrugerea pre-existenta a articulatiei;
  • pot fi necesare interventii ulterioare de corectie (minimale, de "retus"), in vederea cresterii mobilitatii articulare (artroliza);
  • interventiile sunt uneori seriate, ca parte a unei strategii terapeutice complexe de gestionare a piciorului destructurat.
  • blocarea (artrodeza) articulatiei constituie o solutie definitiva, dar trebuie amanata catre momentul oportun (este o solutie mutilanta articular).

 

Bolile antepiciorului