Hallux rigidus

 

Hallux-rigidus

- CE ESTE HALLUX RIGIDUS

  • reprezinta distrugerea (artroza) articulatiei "degetului mare" (articulatia metatarso-haluciana), care devine rigida si dureroasa;
  • nu este vorba despre monturi (hallux valgus).

 

- CARACTERISTICI: asemanari si deosebiri monturi / hallux rigidus

  • in hallux valgus proeminenta este mediala si reprezinta un os normal,  primul metatarsian, care se deplaseaza progresiv catre medial ;
  • in hallux rigidus proeminenta este dorsala si reprezinta un osteofit (o productie osteo-cartilaginoasa);

 

  • in hallux rigidus primul metatarsian nu este deplasat;
  • in hallux valgus primul metatarsian este deplasat, iar extremitatea lui distala constituie substratul proeminentei;

 

  • in hallux rigidus mobilitatea articulatiei « degetului mare » este sever limitata, ca urmare a distrugerii cartilajului metatarso-falangian ;
  • in hallux valgus mobilitatea articulatiei « degetului mare » este cvasi-normala;

 

 

 

 

- Cauzele hallux rigidus

  • distrugerea cartilajului prin traumatisme sportive de tip repetitiv, prin practicarea unor sporturi agresive: foot-ball, hand-ball, tenis, atletism, gimnastica, balet, dans sportiv, aerobic etc;
  • degenerarea cartilajului caracteristica unor maladii inflamatorii, metabolice, infectioase, degenerative, toxice etc.
  • interventii chirurgicale mutilante articular, in scopul corectiei hallux valgus-ului („monturi”) sau alte interventii necorespunzatoare;
  • interventii chirurgicale care cresc presiunea articulara prin alungirea relativa a primului metatarsian : procedeul McBride, osteotomiile bazi-metatarsiene sau osteotomiile primului cuneiform, artrodeza cuneo-metatarsiana tip Lapidus;
  • interventiile chirurgicale care promit corectia hallux valgus fara sectionarea oaselor, utilizand dispozitive care ancoreaza fortat metatarsianul 1 de metatarsienele laterale. Aceste procedee, fortand redresarea primului metatarsian, cresc presiunea articulara si provoaca distrugerea rapida a cartilajului.
  • "orteza pentru hallux valgus" determina distrugerea rapida a cartilajului articular, prin cresterea artificiala si spectaculoasa a presiunii articulare, in incercarea de a corecta deplasarea degetului mare;
  • aceste dispozitive sunt lipsite de logica,  deoarece deformatia este fixata si definitiva, imposibil de corectat prin mijloace ne-chirurgicale.

 

- FACTORI PREDISPOZANTI

  • factori constitutionali: ansamblul haluce-primul metatarsian disproportionat de lung;
  • incaltaminte inadecvata (prea stramta, prea scurta), purtata o perioada lunga de timp.

 

 

 
- MOTIVELE CONSULTATIEI:

1. Picior deformat

  • pacientii acuza deformarea piciorului, deformare care se agraveaza rapid ;
  • deformarea piciorului precede adesea durerea articulara ;
  • deformarea este profund diferita de hallux valgus (monturi) : proeminenta (osteofit) este dorsala/circumferentiala si nu mediala .

 

2. Probleme cu incaltamintea

  • osteofitul dorsal proeminent  determina dificultati de incaltare;
  • incaltamintea trebuie schimbata tot mai des cu una mai larga, deformandu-se ca urmare a maririi articulatiei « degetului mare » ;
  • devine imposibil portul pantofilor cu toc inalt, datorita scaderii mobilitatii « degetului mare » .

 

3. Tegument inflamat

  • pielea este rosie si inflamata in dreptul osteofitului, ca urmare a conflictului mecanic dintre piciorul deformat si incaltaminte ;
  • conflictul picior-incaltaminte poate genera si colectii lichidiene, uneori chiar plagi severe si secretii purulente.

 

4. Durere

  • durerea predominanta are un caracter articular (de tip artrozic) ;
  • durerea articulara apare initial doar la mers, cu timpul devine insa permanenta si chiar nocturna, semn al gravitatii distrugerii cartilajului articular.
  • durerea articulara se agraveaza inevitabil, odata cu agravarea distrugerii articulatiei « degetului mare » ;
  • durerea de la nivelul « degetului mare » determina modificarea mersului (« eschiva pasului ») : se evita sprijinul pe degetul mare (haluce), se supra-solicita regiunea laterala a piciorului, cu dureri  si "bataturi" (hiperkeratoze) specifice la acest nivel.
  • evitarea sprijinului pe "degetul mare" (haluce) determina dureri articulare cu localizare multipla : retro-picior, glezna, genunchi, sold si coloana vertebrala. Aceste dureri sunt datorate distrugerii progresive a acestor articulatii, prin supra-solicitare mecanica.
  • poate aparea o durere particulara, prin iritarea ramurii nervoase dorsale ce trece desupra osteofitului dorsal.

 

5. Scaderea mobilitatii articulatiei "degetului mare"

  • scaderea progresiva a mobilitatii articulatiei « degetului mare » se datoreaza distrugerii acestei articulatii (artroza) ;
  • reducerea mobilitatii articulare este concordanta cu durerea articulara de tip mecanic , cu cracmente ("pocnituri") la mobilizare;
  • scaderea mobilitatii este ignorata mult timp, adesea pana la distrugerea completa a articulatiei, deoarece durerea apare mai tarziu in decursul evolutiei.

- CE CONSTATA MEDICUL:

  • picior deformat caracteristic : articulatia « degetului mare » este mult marita de volum, cu osteofite de tip circumferential, uneori proeminand sub piele si provocand iritarea acesteia;
  • lipseste deviatia mediala a metatarsianului, tipica in hallux valgus („monturi”) ;
  • reducerea severa a mobilitatii « degetului mare », cu hiper-mobilitateacompensatorie a articulatiei inter-falangiene a halucelui;
  • mobilizarea « degetului mare » este dureroasa, atat cea activa cat si cea pasiva ;
« eschiva pasului » deplaseaza sprijinul pe marginea externa a piciorului, cu formarea de „bataturi” la acest nivel, entorse ale gleznei si chiar la fracturi „de stress” ale metatarsianului 5.

- EVOLUTIA

  • distrugerea articulatiei (artroza) este progresiva, lenta dar inevitabila;
  • durerile devin tot mai severe, nocturne, in repaus si chiar permanente ;
  • mersul devine tot mai dificil, datorita durerilor provocate de limitarea progresiva a mobilitatii articulare, dar si de solicitarea articulatiei;
  • portul pantofilor se ingreuneaza, impunandu-se limitarea inaltimii tocului si marirea dimensiunilor (largimii), datorita osteofitului dorsal.
  • se distrug prin supra-solicitare compensatorie articulatiile invecinate sau aflate « in amonte » : inter-falangiana halucelui, cuneo-metatarsiana 1, naviculo-cuneeana, talo-naviculara, tibio-taliana, genunchi si sold.

 

 

- PROFILAXIE 

  • distrugerea cartilajului nu poate fi stopata/prevenita, ci numai incetinita, printr-un tratament chirurgical corect (de tip decompresiv);
  • limitarea activitatii fizice si a mersului este imperativa;
  • artroza impune abandonarea activitatilor sportive ce solicita aceasta articulatie, mai ales jogging-ul si foot-ball-ul;
  • profilaxia consta, de fapt,  in evitarea activitatilor sportive suprasolicitante pentru articulatia metatarso-haluciana: foot-ball, jogging, atletism, alpinism, dans sportiv etc.

 

- TRATAMENTUL NE-CHIRURGICAL

  • schimbarea incaltamintei cu una larga si comoda, pentru evitarea contactului cu proeminenta (cu osteofitul);
  • adaptarea unui dispozitiv extern la nivelul talpii incaltamintei, prin care se impiedica mobilizarea articulatiei metatarso-haluciene ;
  • tratament simptomatic: antialgice, antiinflamatoare, fizioterapie, ca in orice boala de tip artrozic, au un efect absolut paleativ si finalmente daunator;
  • antiinflamatoarele trebuie limitate la 7-14 zile, fiind bine-cunoscute efectele lor secundare.
  • extractele cartilaginoase nu au efect asupra unui cartilaj deja distrus (suplimente alimentare bazate pe glucozamina, condroitina, "extracte de cartilaj" sau similare);
  • infiltratiile articulare la nivel metatarso-halucian sunt interzise, deoarece accelereaza distrugerea cartilajului, fie ca este vorba despre cortizonice sau alte substante;
  • limitarea efortului fizic (stat in picioare, mers, activitati profesionale si sportive) este impusa de durerea articulara si este proportionala cu aceasta;
  • limitarea efortului este imperativa si drastica, ca singura modalitate de diminuare a suferintei ;
  • talonetele plantare au o eficacitate limitata si sunt utile doar cele confectionate strict manual de catre un podolog si in nici un caz pe baza "amprentei computerizate".

 

- TRATAMENTUL CHIRURGICAL se bazeaza pe doua mari concepte si, spre deosebire de hallux valgus ( monturi), poate avea si un oarecare caracter preventiv:


1. pastrarea temporara a mobilitatii metatarso-falangiene:

  • indepartarea osteofitelor („ciocurilor”) si „curatarea” articulatiei (emondaj); este o interventie pur "cosmetica", aplicabila in cazuri extreme, la varste inaintate (80-85 ani), fiind o interventie lipsita de logica.
    • decomprimarea articulara longitudinala (diverse tipuri de osteotomii), care sunt similare interventiilor practicate in cazul monturilor (hallux valgus).

 

  • artroplastia (inlocuirea articulatiei printr-o proteza interna) este putin utlizata, datorita complexitatii articulatiei si mai ales datorita solicitarilor mecanice enorme, ce fac aceasta proteza putin fiabila in timp;
    • amputatia unor segmente articulare (de tip Keller sau Mayo), care inlatura articulatia cu pretul pastrarii mobilitatii. Fiind interventii mutilante articular, trebuie aplicate rarissim (strict in stadiir avansate, la varste inaintate, la 85-90 ani).

 

 

2. sacrificiul mobilitatii ca solutie definitiva (artrodeza) :

  • artrodeza (blocarea) articulatiei poate fi o solutie rezonabila si utila in stadii artrozice avansate, la varste respectabile. Ea sacrifica mobilitatea articulara in beneficul suprimarii durerilor si este compatibila cu un mers cvasi-normal sau chiar cu practicarea unor activitati sportive usoare.
    • artrodeza poate fi salutara in cazul esecurilor chirurgiei conventionale a monturilor (hallux valgus).
    • artrodeza trebuie evitata (pe cat posibil) in cazul prezentei bilaterale a leziunilor, deoarece pot apare distrugeri ale articulatiilor vecine, tulburari severe ale mersului si limitari importante al posibilitatilor de incaltare a piciorului.

 

- RECOMANDARE PERSONALA

  • interventia de tip cosmetic nu limiteaza distrugerea articulatiei « degetului mare » (emondaj, indepartarea osteofitului dorsal), ci agraveaza distrugerea, fapt cat se poate de logic ;
  • interventiile de tip mutilant  (Keller, Mayo) nu mai pot fi luate in considerare in secolul XXI, datorita complicatiilor inadmisibile;
  • artrodeza (blocarea) articulatiei limiteaza activitatile cotidiene si limitari importante al posibilitatilor de incaltare a piciorului.
  • preferinta personala este decompresia articulara, varianta chirurgicala care amelioreaza starea articulatiei, reduce semnificativ suferinta efectiva, permite mentinerea mobilitatii articulare si incetineste ritmul de distrugere a articulatiei.      

 

 

- POSTOPERATOR

  • mersul cu sprijin pe piciorul operat va fi reluat imediat, ca si in cazul monturilor (hallux valgus).
  • recomandarile, contraindicatiile si restrictiile sunt aceleasi ca in cazul corectiei monturilor (hallux valgus).

 

- REZULTATELE

  • sunt favorabile dar nu spectaculoase, ca in corectia monturilor (hallux valgus) ;
  • durerea este net ameliorata, mersul devine mai facil;
  • articulatia artrozica este insa distrusa definitiv si nu poate fi readusa in starea initiala;
  • decompresia articulara reduce considerabil durerea, indeparteaza deformatia si atenueaza rata evolutiei catre distrugere articulara totala;
  • asteptarile pacientilor trebuie sa fie rezonabile, tinand cont de distrugerea pre-existenta a articulatiei;
  • pot fi necesare interventii ulterioare de corectie (minimale, de "retus"), in vederea cresterii mobilitatii articulare (artroliza);
  • interventiile trebuie uneori seriate, ca parte a unei strategii terapeutice complexe de gestionare a piciorului destructurat.
  • blocarea (artrodeza) articulatiei constituie o solutie definitiva, dar trebuie amanata catre momentul oportun (este o solutie mutilanta articular).

 

Bolile antepiciorului