Hallux Valgus ("monturi")

- CE ESTE MONTUL SI MAI ALES CE NU ESTE EL?

    • montul nu este un os, un cartilaj sau un alt tesut nou aparut ("crescut"), prin urmare montul nu "creste". Nu exista nici un os „crescut” sau hipertrofiat, asa cum inca se mai crede pe scara foarte larga (inclusiv in lumea ortopediei).
    • montul reprezinta un os normal, si anume proeminenta sub piele a capului primului metatarsian (osul din spatele degetului mare), acest os deplasandu-se progresiv catre medial.
    • halucele („degetul mare”) este obligat sa se deplaseze catre degetele vecine, pe care le impinge si le deformeaza progresiv. Este o deplasare secundara, si nu constituie esenta deformatiei.
    • numele de „hallux valgus” ar putea sugera ca deformatia consta in deplasarea degetului mare (halucele) catre lateral. Este o denumire consacrata, iar o denumire mai corecta, care ar cuprinde esenta deformatiei, ar fi mai curand "metatarsus primus varus".

    - DE CE, CAND APARE, CARE SUNT CAUZELE deformatiei si mai ales de ce tocmai piciorul femeii sufera?

    Nu se cunoaste cauza exacta, insa exista anumiti anumiti factori favorizanti:

      • femeile prezinta o laxitate ligamentara particulara (constitutionala), accentuata in perioadele de "furtuni hormonale": pubertate, sarcina si menopauza. Ligamentele ante-piciorului se destind si cedeaza treptat, permitand deplasarea metatarsienelor si deformarea caracteristica.
        • ocupatia poate favoriza distensia acestor ligamente, prin ortostatismul ("statul in picioare") prelungit sau mersul pe distante lungi.
        • obezitatea sau unele boli inflamatorii pot agrava laxitatea ligamenelor, care sunt responsabile de aparitia deplasarii osoase;
        • exista conformatii ale piciorului ce predispun la aparitia deplasarii oaselor: anomaliile de lungime/inclinatie/rotatie ale oaselor piciorului, tendonul calcanean scurt, coalitiile tarsiene, absenta congenitala a unor degete, piciorul plat sau cel scobit (rarissim), anomalii de rotatie sau de lungime ale membrului pelvin etc;
        • varsta aparitiei este, de obicei, fie cea a adolescentei fie cea a maturitatii (peri-menopauzica); uneori pot fi prezente inca de la nastere, imbracand aspectul de hallux valgus congenital (atentie, "congenital" nu inseamna "genetic" sau "ereditar").
        • monturile nu se transmit ereditar, nefiind descoperita o "gena a montului".
        • exista doar o predispozitie de tip familial, de fapt o coincidenta a aparitiei monturilor la mai multi membri ai familiei;
        • incaltamintea are un rol absolut minor, insa mult supraestimat: ea nu provoaca aparitia monturilor ci doar agraveaza evolutia acestora;
        • peste 50% dintre femeile cu monturi n-au purtat niciodata pantofi „eleganti”, stramti sau cu toc inalt, ci doar o incaltaminte ultra-larga, ce nu poate fi facuta responsabila de aparitia monturilor;
        • bolile inflamatorii (poliartrita reumatoida, artritele reactive) creeaza un aspect tipic, piciorul reumatoid ;
        • factori mai rari: traumatismele antepiciorului, unele arsuri, sechele neurologice, amputatia unor degete, efortul fizic si sportiv exagerat etc.

       

      - CARE SUNT MOTIVELE CONSULTATIEI?

      • Disconfortul estetic provocat de catre aspectul deformat al piciorului si al pantofului.
      • Durere la nivelul montului, unde pielea poate fi rosie, inflamata, prezentand chiar bursite, plagi sau scurgeri de lichid.
      • Deformarea in grifa a degetelor alaturate, cu "incalecarea" lor si aparitia de "bataturi" ( kiperkeratoze) sau plagi inter-digitale.
      • Dureri in "talpa ante-piciorului" (metatarsalgii), cu "bataturi" (hiperkeratoze) secundare.
      • Dificultate la incaltat si mers, uneori chiar imposibilitatea incaltarii unui pantof rezonabil (ultra-larg).

       

      - DE CE AMANA PACIENTELE CONSULTATIA?

        • Piciorul este adesea neglijat in favoarea unor regiuni mai „vizibile”.
        • Pacientii cauta intotdeauna solutii comode: tratamente « naturiste », eventual stoparea miraculoasa si spontana a deformatiei. Trebuie precizat ferm ca nu exista un alt tratament de tip curativ in afara celui chirurgical!
        • Tratamentele incorecte au generat teama de complicatii. Tehnicile moderne chirurgicale si anestezice inlatura complet durerea, interzic imobilizarea si fac din recidiva doar o exceptie si nu o regula.

         

        - CUM SE PUNE DIAGNOSTICUL?

        • Diagnosticul este unul exclusiv clinic, bazat pe examinarea directa din timpul consultatiei. Examenul clinic trebuie sa fie unul complet, nu se va limita la ante-picior si poate descoperi alte afectiuni ce pot favoriza, agrava evolutia sau chiar contraindica interventia chirurgicala.
        • Radiografia este utila in cazul interventiei chirurgicale, pentru planificarea acesteia sau in cazul unor afectiuni supra-adaugate (de exemplu, este indispensabila in piciorul reumatoid).
        • Odata prescrisa, radiografia trebuie efectuata dupa niste criterii extrem de precise si de catre un personal antrenat.

        • Se poate adauga examenul podoscopic simplu, cu valoare pur orientativa: podoscopul este un aparat optic simplu, prin care se vizualizeaza optic punctele plantare de presiune exagerata. Asa-zisa "amprenta plantara computerizata" a intrat de mult in desuetudine: fiind realizata in statica, nu are actualmente nici un fel de valoare practica (este departe de solicitarile dinamice ale piciorului). Deseori, aceasta "amprenta computerizata" ofera chiar informatii distorsionate asupra presiunilor dinamice de la nivelul antepiciorului si poate determina atitudini terapeutice gresite, prin urmare trebuie evitata.


        - EVOLUTIA

        Evolutia deformatiei decurge catre agravare lenta, progresiva si ineluctabila:

        • piciorul se deformeaza progresiv, proeminenta ("montul") se accentueaza;
        • apar durerile plantare (metatarsalgii) si ulterior "bataturi" la nivelul ante-piciorului ;
        • degetele vecine se deformeaza in grifa (degete „in ciocan”) si apare afectarea globala a intregului antepicior. Se produce tabloul final de "picior triunghiular", cuprinzand toate complicatiile: metatarsalgii, grife digitale, montul croitorului.
        • articulatia metatarso-haluciana („articulatia degetului mare”) se poate degrada datorita utilizarii in conditii biomecanice anormale, cu aparitia durerilor de tip articular (de tip artrozic).

         

         

        Durerile devin permanente si tot mai greu suportabile, incaltatul si mersul devin tot mai dificile, pot apare infectii articulare cu consecinte grave. De asemenea, prin modificarea mersului, deformatia poate determina afectarea secundara a altor articulatii: glezna, genunchi, sold sau coloana vertebrala.

         

        - Exista un TRATAMENT NON-CHIRURGICAL?

          • este un tratament temporar-paleativ, ce poate fi insa aplicat cu succes timp de zeci de ani;
          • consta in adaptarea incaltamintei la forma si marimea piciorului, pentru evitarea conflictului cu proeminentele secundare deformatiei. Printr-o incaltaminte hiper-larga se obtine un confort acceptabil, insa trebuie mentionat ca deformatia se agraveaza ineluctabil. De cele mai multe ori pacientele sunt obligate sa treaca la incaltaminte barbateasca, datorita formei si latimii ante-piciorului. Incaltamintea de tip barbatesc nu trebuie privita cu groaza si resemnare, cu poate constitui o solutie viabila si salvatoare.
          • de fapt, tratamentul conservator consta in schimbarea mentalitatii despre incaltaminte: un picior deformat nu mai poate fi incaltat cu un pantof "elegant", stramt, tocmai datorita conflictului dureros dintre deformatie si incaltaminte.
          • ortezele plantare (talonete) sunt utile rarissim, in scop de confort, mai ales in cazul metatarsalgiilor de insotire sau in cazul contraindicatiilor interventiei chirurgicale. Nu influenteaza evolutia deplasarii oaselor antepiciorului, prin urmare nu constituie un veritabil tratament.
          • trebuie evitat efortul profesional sustinut, mersul pe distante lungi, sporturile solicitante (de tip jogging);
          • se impune mentinerea igienii locale stricte, folosirea unor unguente locale neutre pentru protectia pielii inflamate etc. Trebuie evitata aplicarea oricarei solutii chimice iritante (de tip iod concentrat, otet, tataneasa, rostopasca), care ar putea determina arsuri grave si complicatii redutabile.
          • nu exista mijloace nechirurgicale de stopare a evolutiei deformatiei!!!
          • s-au imaginat "orteze pentru hallux valgus", nocturne sau diurne. Utilizarea acestor orteze are un efect catastrofic, total opus celui scontat, agravand evolutia “montului” spre degradare artrozica rapida. Deformatia este una definitiva, fixata, si orice incercare fortata de redresare creste enorm presiunea din articulatia metatarso-falangiana, cu distrugerea consecutiva a cartilajului. Utilizarea acestor orteze ar trebui strict interzisa, insa ratiuni de tip comercial permit inca utilizarea lor si chiar favorizeaza achizitionarea, fiind compensate de catre Casa de Asigurari de Sanatate.

          - INDICATIA CHIRURGICALA va fi stabilita numai de catre chirurgul ortoped bine familiarizat cu problemele ante-piciorului, dupa un consult clinic detaliat. Interventia nu este niciodata urgenta!!! Momentul operatiei nu este impus de catre chirurg, ci ales de catre pacient, in functie de prioritatile socio-profesionale, dar mai ales este motivat de marimea suferintei.

          - TRATAMENTUL CHIRURGICAL este singurul eficace-curativ si este practicat atunci cand durerile se accentueaza, mersul devine dificil iar incaltamintea tot mai greu de adaptat si tolerat. Exista 3 premise la baza acestei interventii:

          1. Interventia chirurgicala nu este imperativa (obligatorie).

          2. Interventia chirurgicala nu are un caracter de urgenta, putand fi oricand amanata pentru intervale de timp de ordinul anilor, chiar zecilor de ani.

          3. Interventia de corectie a monturilor nu este una estetica, scopul fiind unul pur functional (ameliorarea durerilor si imbunatatirea mersului).

          - DE CE OPERATIE? Raspunsul este simplu: operatia imbunatateste indicele de calitate a vietii, vestitul QoL al autorilor anglo-saxoni. Permite abolirea durerii cotidiene si ofera sansa portului unui pantof normal, adesea chiar „elegant”.

          • Scopul tratamentului este obtinerea unui picior nedureros, nedeformat si usor de incaltat. Pacienta isi doreste un picior estetic si usor de incaltat, in timp ce chirurgul urmareste obtinerea unui mers normal, lipsit de dureri. Chirurgia are succes doar printr-o buna coordonare a echipei medic-pacient, mai ales prin asteptari rezonabile in privinta rezultatului post-oprator.
            • Operatiile moderne sunt usor tolerabile, permit mersul cu sprijin imediat, reluarea precoce a activitatilor cotidiene si mai ales minimizeaza riscul recidivelor si al complicatiilor.
            • Indicatia chirurgicala nu este legata de marimea deformatiei si nici de varsta pacientei, ci numai de marimea suferintei: prezenta durerilor si dificultatea la incaltat si mers.
            • Aceasta chirurgie nu este niciodata urgenta, existand operatii adaptate fiecarui stadiu evolutiv, chiar in stadiile grave, aparent "depasite".
            • Trebuie ferm precizat ca orice procedeu chirurgical corecteaza doar deformatia prezenta la momentul operatiei, nu anticipeaza si nu previne o deplasare ulterioara a metatarsianului, ca parte a evolutiei normale. Acest fapt este important in cazul pacientelor sub 40-45 de ani, la care deformatia nu si-a atins "maturitatea", iar o eventuala recidiva este legata de logica evolutiei acestei deformatii (respectiv, deplasarea mediala progresiva a primului metatarsian).
            • Rezultatul estetic este spectaculos, insa nu este vorba despre o chirurgie estetica, ci despre una de tip ortopedic-functional, ce se adreseaza in primul rand durerilor si dificultatilor de mers.
            • Chirurgia moderna nu se limiteaza sa "taie montul", ci trateaza cauza, realiniind primul metatarsian cu degetul mare. Pentru aceasta primul metatarsian se sectioneaza si se deplaseaza la vechiul sau loc, deasupra sesamoidelor. Se utilizeaza mici suruburi speciale din titan, facilitand consolidarea osoasa si determinand, in urmatoarele luni, aparitia unui nou os metatarsian.
            • Mersul imediat evita imobilizarea si complicatiile ei majore: algodistrofie, osteoporoza, tromboflebita, intarziere de consolidare, redori articulare, toate avand un cost economic si social imens. Interventiile moderne interzic imobilizarea, de aceea trebuie utilizate indiferent de gradul complexitatii lor si indiferent de severitatea deformatiei ante-piciorului.

           

          - PRINCIPIUL OPERATIEI: consta in realinierea (re-axarea) halucelui ("degetului mare") cu primul metatarsian. De fapt, consta in re-aducerea capului primului metatarsian la locul sau initial, pe "soclul" sesamoidian. Deformatia este astfel corectata, iar halucele va avea iarasi forta propulsiva necesara unui mers normal. Este o chirurgie asa-zis "conservatoare", pentru a o deosebi de chirurgia mutilanta, ce amputeaza componente articulare in favoarea simplificarii procedeului operator. Pe de alta parte, procedurile care promit corectia fara sectionarea osului metatarsian sunt doar simple iluzii, cu o rata imensa de recidive.

          • In cazul deformatiilor importante, exista posibilitatea aparitiei unor fenomene secundare, cum ar fi metatarsalgiile de transfer sau grifele digitale, presupunand mici interventii ulterioare corectoare, „de retus”, posibile actualmente prin procedee mini-invazive si cu morbiditate redusa.

          http://www.youtube.com/watch?v=aYAQMb0B1oU

          - ANESTEZIA reprezinta o componenta esentiala a conceptului „fara durere, fara imobilizare, fara recidive”:

          • Tip: anestezie loco-regionala de tip bloc peri-neural popliteu.
          • Nu este o anestezie generala (totala) sau rahianestezie (in coloana vertebrala).
          • Se evita complicatiile si efectele secundare acestor anestezii: cefalee, tulburari digestive, imobilizare prelungita la pat.
          • Permite tratarea unor pacienti cu boli ce contraindica anestezia generala sau rahidiana.
          • Asigura confortul pacientului prin absenta totala a durerii in perioada critica de circa 48 ore;
          • Gestiunea durerii necesita o spitalizare de 48 de ore.
          • Permite reluarea rapida a mersului dupa operatie (imediat dupa operatie).
          • Evita complicatiile tardive, imputabile mai ales durerii post-operatorii.

           

          - OPERATIE CU LASER:

            • nu exista o operatie cu laser pentru monturi nicaieri in lume;
              •  o interventie cu laser ar fi impotriva logicii elementare: montul proeminent reprezinta un os deplasat, os care necesita repozitionarea la locul sau initial prin diverse tipuri de osteotomii, imposibil de realizat cu laser;
              • laser-ul ar fi fost teoretic utilizabil in conditiile existentei unei formatiuni tegumentare, superficiale. Fiind insa vorba despre un os, laser-ul este total inutilizabil (ar determina arderea, volatilizarea acestui os).
              • cautarea unei operatii „fara incizie, fara sangerare” este justificabila psihologic, dar ramane iluzorie.
              • odata cu intelegerea substratului deformatiei pacientul va inceta definitiv cautarea unei operatii cu laser pentru monturi.

             

            - SPITALIZAREA

            • Dureaza 1-2 zile si este determinata 100% de necesitatea gestiunii durerii.
            • Mersul este permis si recomandabil, se reia progresiv inca din ziua operatiei, iar controlul durerii implica participarea activa a pacientei.

             

            - EXISTA UN ANTOMIP PREFERAT?

            • canicula trebuie evitata, operatia fiind posibila numai in intervalul octombrie-mai.
            • temperaturile ridicate favorizeaza edemul post-operator, accentueaza fenomenele inflamatorii si determina aparitia complicatiilor inerente (riscul de infectii creste spectaculos).
            • excluderea perioadei calduroase este perceputa neplacut de catre paciente, a caror preocupare majora ramane gestionarea incaltamintei. De fapt, ramane un aspect secundar, comparativ cu potentialele complicatii determinate de temperaturile ridicate.

             

            - SE POT OPERA SIMULTAN AMBELE PICIOARE?

            Este imposibila operarea ambelor picioare concomitent prin conceptul „fara durere, fara imobilizare, fara recidive”. Cunoscand argumentele, pacienta va evita sa adreseze aceasta solicitare chirurgului:

            • doua picioare operate inseamna practic dublarea durerii;
            • "gestiunea durerii" post-operatorii necesita anestezie loco-regionala;
              • anestezia loco-regionala nu se poate practica la ambele picioare simultan;
              • absenta anesteziei loco-regionale obliga la anestezie generala sau rahidiana, generatoare de suferinta, complicatii si durere (aceste tipuri de anestezii nu permit eliminarea durerii in perioada post-operatorie).
              • anestezia generala sau cea rahidiana se mai folosesc la ora actuala doar rarissim in chirurgia ante-piciorului in tarile occidentale, doar in centrele unde anestezistii nu sunt obisnuiti cu aceasta tehnica. Refuzand anesteziile conventionale, pacientul poate evita durerea si complicatiile acesteia.
              • mersul este dificil cu doua picioare operate, iar riscul de complicatii creste semnificativ .
              • ingrijirile locale se dubleaza, iar gesturile de igiena personala devin extrem de dificile, chiar imposibile.

             

            -„GESTIUNEA DURERII ”?

              • este un concept simplu, ce semnifica combaterea durerii atat pe perioada spitalizarii cat si dupa reintoarcerea la domiciliu.
              • piesa "de rezistenta" a conceptului de "gestiune a durerii" este reprezentata de anestezia loco-regionala, in lipsa careia controlul durerii este aleatoriu si dificil, chiar imposibil (necesita uzul de analgezice opioide, uneori greu tolerabile digestiv);
              • abordare interactiva, prin care pacientul isi poate gestiona singur substantele analgezice in functie de necesitati. Tratamentul analgezic (combaterea durerii) este gestionat simplu si eficient de catre pacient, pe baza prescriptiei chirurgului la externare.
              • o chirurgie reputata ca extrem de dureroasa post-operator poate fi suportata extrem de simplu si eficient, practic fara durere.

               

              - POSTOPERATOR:

              • pacienta va purta o incaltaminte speciala, de uz terapeutic, timp de circa 6 saptamani, in functie de procedeul chirurgical practicat;
                • pansamentul se schimba la 7 si la 14 zile post-operator;
                • sutura se efectueaza cu fire resorbabile, ce nu necesita inlaturarea acestora.
                • durerea este minima, adesea inexistenta si este gestionata de catre pacienta prin utilizarea unor antialgice zise "usoare", de tip paracetamol.
                • sunt esentiale radiografiile periodice de control, in scopul adaptarii efortului si mai ales pentru supravegherea consolidarii osoase fara complicatii.

               

               

              - COMPLICATIILE

              • sunt complicatii specifice oricarei interventii chirurgcale si nu pot fi negate (recidiva, infectii, non-consolidare, tulburari cutanate, deplasari si necroze osoase etc);
                • rata complicatiilor poate tinde catre zero, printr-o colaborare stransa chirurg-pacient si prin respectarea unor protocoale bine puse la punct. Este o chirurgie ce necesita insa participarea inteligenta si activa a pacientului.
                • chirurgia monturilor necesita o dotare materiala ultramoderna, un bloc operator la standarde mondiale, cu materiale performante si circuite impecabile, precum si un personal bine rodat. Numai astfel se poate minimiza riscul de infectii sau riscul de complicatii intra-spitalicesti.

               

              - CICATRICEA

              • este una minima, aproape invizibila la 1 an postoperator (timpul de maturare a cicatricii);
              • este oricum mult mai putin vizibila decat deformatia initiala, fiind plasata pe marginea mediala a ante-piciorului.

               

              - MERSUL si RECUPERAREA :

              • mersul este permis si chiar vital, in vederea unei bune consolidari si a recuperarii rapide a mobilitatii articulare ; mersul necesita, de obicei, o incaltaminte speciala de tip terapeutic.
                • concediul medical va fi adaptat in functie de tipul activitatii profesionale, variind intre minimum 3-4 saptamani pana la 6, 8, chiar 10-12 saptamani.
                • conducerea autoturismului este posibila numai dupa circa 6 saptamani, odata cu reluarea mersului cvasi-normal.

               

              - RECIDIVE?

              • rata de recidive tinde catre zero, cu conditia existentei unei tehnici chirurgicale riguroase si perfect stapanite ;
                • pacienta trebuie sa respecte protocolul pre- si post-operator, si mai ales sa comunice eficient cu chirurgul, in vederea minimizarii ratei complicatiilor.
                • recidiva poate fi favorizata de afectiuni preexistente: obezitatea, bolile reumatologice-autoimune, conformatiile particulare ale piciorului, hiperlaxitatea articulara constitutionala.

               

              - CONTRAINDICATIILE INTERVENTIEI CHIRURGICALE

              • arteriopatia obliteranta (arterita) reprezinta o contraindicatie absoluta;
                • insuficienta  venoasa periferica (varice) impune avizul specializat al specialistului in Chirurgie vasculara, uneori chiar un tratament chirurgical prealabil;
                • tabagismul  impune abstinenta tabagica totala minimum 3 luni pre-operator si 3 luni post-operator (interval absolut rezonabil, fata de cei 10 ani de abstinenta tabagica totala impusi de catre asigurarile de sanatate americane).
                • piciorul diabetic contraindica formal interventia, prin complicatiile sale si ale bolii de baza, diabetul: macro-si micro-angiopatia, neuropatia periferica, nefropatia, complicatiile cardiovasculare si oftalmologice. In cazuri punctuale, bine compensate, o echipa multi-disciplinara, formata din diabetolog, nutritionist, neurolog, cardiolog, nefrolog, chirurg vascular va analiza operabilitatea pacientului, comunicand acest rezultat chirurgului. Reamintim ca piciorul diabetic este datorat obezitatii, care contraindica suplimentar interventia chirurgicala.
                • obezitatea exclude interventia chirurgicala la nivelul ante-piciorului. Uneori normalizarea greutatii este suficienta pentru ameliorarea durerilor.
                • iritarea locala a tegumentului, orice inflamatie sau bursita la nivelul montului reprezinta o contraindicatie absoluta pentru interventie. Piciorul poate fi operat numai dupa minimum 3 luni dupa disparitia oricarui fenomen iritativ, inflamator sau infectios local.
                • interventiile recente de la nivelul ante-piciorului contraindica total o noua interventie cel putin cateva luni, pe perioada persistentei fenomenelor de tip inflamator.
                • afectiuni preexistente, de tip cardiac, hepatic, renal, infectios, neurologic, metabolic, etc pot contraindica sau amana interventia.
                • tratamentele imuno-supresoare, utilizate in maladiile reumatologice sau oncologice, contraindica temporar interventia. Se va discuta, in echipa inter-disciplinara cu reumatologul sau cu oncologul, modalitatea de intrerupere temporara a acetui gen de tratament.
                • osteoporoza, contrar opiniei generale, nu reprezinta o contraindicatie. Este riscanta doar osteoporoza post-cortizonica sau cea post-imobilizare, cea secundara unor tratamente hormonale sau de alta natura.
                • varsta nu este un criteriu de selectie, operatia fiind realizabila si la 80-90 de ani, cu conditia existentei unei stari de sanatate corespunzatoare.

               

              - VETI PUTEA PURTA DIN NOU O INCALTAMINTE ELEGANTA?

              • Cu siguranta DA, cu un singur amendament: asocierea metatarsalgiilor poate contraindica o perioada de timp un pantof cu toc inalt.

               

              - REZULTATUL

                • este spectaculos din punct de vedere estetic (indepartarea deformatiei);
                  • este important mai ales din punct de vedere functional: disparitia durerilor, mers normal, reluarea activitatilor socio-profesionale si de loisir;
                  • permite recastigarea increderii de sine. Este un aspect esential din punct de vedere psihologic, mai ales in cazul pacientelor ce percep deformatia ca un mare disconfort personal si social.

                 

Afectiunile antepiciorului