Hallux Valgus ("monturi"): nu apar datorita pantofilor si nu sunt "mostenite"

 

 

- Ce este montul si mai ales ce nu este?

  • montul (hallux valgus) nu reprezinta un os „crescut” sau hipertrofiat, nici un cartilaj sau un alt tesut de neoformatie, contrar opiniei larg raspandite;
  • montul este un os normal (osul din spatele „degetului mare”, primul metatarsian);
  • primul metatarsian devine proeminent ca urmare a deplasarii sale progresive catre medial.
  • halucele („degetul mare”) urmeaza o miscare inversa, catre degetele vecine, pe care le impinge si le deformeaza progresiv.
  • halucele („degetul mare”) este fortat de catre primul metatarsian sa se deplaseze, datorita unor ligamente foarte puternice dintre cele doua structuri anatomice ;
  • deplasarea halucelui este secundara si nu constituie esenta deformatiei;
  • denumirea corecta a deformatiei ar fi "metatarsus primus varus", care ar cuprinde esenta deformatiei si semnifica deplasarea metatarsianului catre interiorul ante-piciorului.

 

 

Handicap social sau impotenta functionala?

      • prejudiciul social-estetic este primordial la pacienta de orice varsta: piciorul este deformat, inestetic, are bataturi si impune schimbarea incaltamintei preferate cu una hiper-larga, greu de acceptat.
      • prejudiciul functional (durere, mers dificil) poate fi de doua tipuri: subiectiv, cauzat de conflictul montului cu incaltamintea si obiectiv, cand apare indiferent de incaltamintea adoptata.
      • deformatia este resimtita ca un veritabil handicap social, cu profunde implicatii de ordin psihologic.
      • prejudiciul social-estetic nu poate fi totusi neglijat, ci va fi luat in consideratie in alegerea tratamentului optim, motivat de cerintele complexe ale femeii moderne.

       

       

       

      - Mituri despre aparitia monturilor (hallux valgus)

      • rolul incaltamintei in aparitia monturilor (hallux valgus);
      • « mostenirea genetica » ;
      • piciorul plat si monturile (hallux valgus).

       

      - Rolul incaltamintei in geneza monturilor (hallux valgus)

      • incaltamintea are un rol neglijabil in aparitia monturi-lor (hallux valgus), fapt demonstrat stiintific;
      • rolul incaltamintei este mult supraestimat in mitologia populara si de catre ortopezii generalisti;
      • pantofii nu provoaca aparitia monturi-lor (hallux valgus), ci doar agraveaza oarecum evolutia acestora, prin constrangerea de tip mecanic pe care o exercita la adresa ante-piciorului;
      • deformatia apare cel mai adesea in copilarie, iar 50% dintre femeile cu monturi (hallux valgus) n-au purtat niciodata pantofi „eleganti”, stramti sau cu toc inalt ;

       

       

      - "Mostenirea genetica" si monturile (hallux valgus)

      • monturile nu se transmit ereditar, nefiind descoperita o "gena a montului".
      • exista totusi o predispozitie de tip familial, de fapt o aparitie a monturilor (hallux valgus) la mai multi membri ai familiei;
      • membrii unei familii au aceeasi « conformatie arhitecturala » a oaselor ante-piciorului, care predispune la aparitia ""montului"" (hallux valgus).

       

      - Piciorul plat si monturile (hallux valgus)

      • piciorul plat nu sta la baza aparitiei monturi-lor (hallux valgus), contrar celor sustinute pana in prezent;
      • intre monturi si piciorul plat exista doar un punct comun : o anumita laxitate ligamentara particulara.
      • asocierea monturi-piciorul plat (""platfus"") este legata de patologii specifice: picior reumatoid, afectiuni genetice ale tesutului conjunctiv.

       

      - Factori favorizanti ai aparitiei monturi-lor (hallux valgus)

      • conformatia particulara a piciorului; anomaliile de lungime/inclinatie/rotatie ale oaselor piciorului, tendonul calcanean scurt, coalitiile tarsiene, absenta congenitala/dobandita a unor degete, anomalii de rotatie sau de lungime ale membrului pelvin etc;
      • laxitatea ligamentara particulara (constitutionala), este specifica femeilor si mult accentuata in perioadele de "furtuni hormonale": pubertate, sarcina si menopauza.
      • ligamentele ante-piciorului se destind si cedeaza treptat, permitand deplasarea primului metatarsian si aparitia proeminentei.
      • ocupatiile socio-profesionale pot favoriza destabilizarea structurilor ante-piciorului, prin ortostatismul ("statul in picioare") prelungit, mersul pe distante lungi;
      • sporturile solicitante agraveaza mult evolutia deformatiei (atletism, foot-ball, tenis, dans etc);
      • obezitatea si bolile inflamatorii pot accentua laxitatea ligamentelor care sunt responsabile de deplasarea oaselor si de aparitia proeminentelor;
      • bolile reumatologic-inflamatorii (poliartrita reumatoida si alte boli inflamatorii de tip auto-imun) creeaza un aspect tipic, piciorul reumatoid, similar monturilor hiper-severe;
      • afectiuni genetice ale tesutului conjunctiv ;
      • interventii chirurgicale necorespunzatoare, cum ar fi amputatia capetelor metatarsiene laterale, pot provoca aparitia secundara a monturilor (hallux valgus secundar iatrogen), ca urmare a modificarilor biomecanicii ante-piciorului;
      • factori mai rari: traumatismele ante-piciorului sau ale gambei, arsuri/degeraturi, sechele neurologice, absenta unor degete, anomalii de lungime ale metatarsienelor, efortul fizic si sportiv exagerat etc.

       

       

      - Varsta debutului diferentiaza formele principale de monturi (hallux valgus)

      • cel mai adesea apar la varsta adolescentei (hallux valgus juvenil) ;
      • prezente la nastere, constituie forma cea mai severa, hallux valgus congenital ("congenital" nu inseamna "genetic" sau "ereditar"). 
      • pot apare peri-menopauzic (hallux valgus de tip static), cand evolutia catre agravare si complicatii este foarte rapida.

       

       

      - Tipuri particulare: hallux valgus de tip congenital

      • deformatia debuteaza dupa primul an de viata cel mai adesea;
      • aparitia deformatiei nu este legata de debutul mersului;
      • deformatia nu este legata de incaltaminte;
      • evolutia este rapida catre forma severa;
      • suferinta este minima, fiind legata de conflictul cu incaltamintea necorespunzatoare;
      • parintii se ingrijoreaza de evolutia deformatiei si incearca diferite soutii terapeutice;
      • “orteza pentru hallux valgus” nu previne, nu stopeaza evolutia si nu corecteaza acest tip de deformatie;
      • “orteza pentru hallux valgus” agraveaza evolutia si mai ales determina distrugerea articulatiei metatarso-falangiene (a “degetului mare”);
      • nu exista nici o metoda conservatoare (non-chirurgicala) de corectie sau de preventie;
      • sportul agraveaza evolutia deformatiei (jogging, ateltism, hand-ball, gimnastica, tenis, balet etc)
      • tratamentul chirurgical este strict interzis pana la finalizarea cresterii osoase (16-18 ani).

       

       

      - Tipuri particulare: hallux valgus la barbat

      • cel mai adesea este juvenil sau congenital (apare la varste fragede);
      • agregarea familiala este mai importanta, depasind simpla coincidenta a aparitiei in cadrul aceleiasi familii;
      • prezinta aceleasi caracteristici, evolutia este similara (constant progresiva), complicatiile sunt aceleasi: metatarsalgii, bataturi, grife, luxatiile degetelor, finalmente piciorul de tip destructurat;
      • evolutia nu este una de tip ciclic, hormono-dependenta (ca in cazul femeilor)
      • tratamentul este strict acelasi in cazul barbatilor sau femeilor.

       

       

      - Care sunt motivele consultatiei?

      • aspectul deformat al piciorului, motiv de disconfort estetic ;
      • deformarea incaltamintei ;
      • dificultate la incaltat;
      • mers tot mai dificil ;
      • deformarea degetelor laterale : apar grifele,  degetele se"incaleca", apar "bataturi" (kiperkeratoze) si chiar plagi inter-digitale;
      • durere la nivelul ante-piciorului, care poate avea sedii diferite si forme de manifestare diverse.

       

      - Tipuri de durere cauzate de monturi

      • durere la nivelul montului, unde tegumentul este inflamat (rosu, cald, dureros), prezentand bataturi si chiar bursite (« pungi de lichid »), plagi sau scurgeri de secretii;
      • durerea de la varful halucelui (« degetul mare ») este fie o durere iradiata (compresia unei ramuri nervoase), fie se datoreaza sprijinului excesiv pe degetul mare (modificari artrozice, hallux rigidus) ;
      • dureri de tip articular (in spatele degetului mare), sunt tipice evolutiei de tip artrozic (hallux rigidus) sau apar in sindromele inflamatorii (picior reumatoid, guta etc)
      • dureri plantare, sub primul metatarsian: asociate unui pantof cu toc prea inalt, sau semnificand o problema sesamoidiana ;
      • durerea din "talpa" ante-piciorului (metatarsalgie) : prima complicatie a monturilor (hallux valgus), se insoteste de bataturi, este nelipsita si reprezinta principala preocupare in tratamentul deformatiilor ante-piciorului.
      • durerea poate lipsi cu desavarsire, chiar in cazul deformatiilor ultra-severe (picior « destructurat »).

       

       

      - De ce amana pacientele consultatia?

      • Piciorul este adesea neglijat in favoarea unor regiuni mai „vizibile”.
      • Deformatia evolueaza foarte lent, iar pacientele percep destul de tarziu aceasta evolutie, mai ales atunci cand incaltamintea din garderoba idevine impracticabila.
      • Pacientii cauta intotdeauna solutii comode: tratamente « naturiste », chiar stoparea miraculoasa si spontana a deformatiei, informatii vehiculate de publicatii pseudo-stiintifice. Trebuie precizat ca nu exista un alt tratament de tip curativ in afara celui chirurgical.
      • Tratamentele incorecte au generat teama de complicatii. Tehnicile moderne chirurgicale si anestezice inlatura complet durerea, evita imobilizarea si fac din recidiva doar o exceptie si nu o regula.

       

      - Cum se stabileste diagnosticul?

      • Diagnosticul este exclusiv clinic, fiind bazat pe examinarea directa din timpul consultatiei. Examenul clinic analizeaza intreg aparatul locomotor, nu se limiteaza la ante-picior si poate descoperi alte afectiuni ce pot favoriza, agrava evolutia sau chiar contraindica interventia chirurgicala.
      • Radiografia este utila doar in cazul interventiei chirurgicale, pentru planificarea acesteia, in cazul esecurilor chirurgiei anterioare sau in cazul unor afectiuni supra-adaugate (este indispensabila in cazul recidivelor sau in piciorul reumatoid). Nu se impune practicarea sistematica a radiografiei in cazul consultatiei initiale.
      • Odata prescrisa, radiografia trebuie efectuata dupa criterii precise si de catre un personal antrenat, in caz contrar fiind inutila.

      • examenul podoscopic are o valoare pur orientativa: este utilizat un aparat optic simplu (podoscopul), prin care se vizualizeaza direct punctele de presiune plantara exagerata (chirurgul experimentat nu are nevoie de examen podoscopic, examenul clinic fiind suficient).
        • "amprenta plantara computerizata" a intrat de mult in desuetudine: fiind realizata in statica, nu are actualmente nici un fel de valoare practica (este departe de solicitarile dinamice ale piciorului). Deseori, "amprenta computerizata" ofera chiar informatii distorsionate asupra presiunilor dinamice de la nivelul ante-piciorului si poate determina atitudini terapeutice gresite, prin urmare trebuie evitata.


      - Evolutia

      Evolutia deformatiei (hallux valgus) decurge catre agravare lenta, progresiva si ineluctabila:

      • piciorul se deformeaza progresiv, proeminenta ("mont") se accentueaza ca urmare a deplasarii inevitabile a primului metatarsian catre interiorul piciorului;
        • apar durerile plantare (metatarsalgii), insotite de hiper-keratoze plantare de protectie la nivelul ante-piciorului ( "bataturi");
        • degetele laterale se deformeaza in grifa (degete „in ciocan”) si apare afectarea globala a intregului ante-picior.
        • apare tabloul final de "picior triunghiular" (deformatie hiper-severa, picior destructurat), cuprinzand toate complicatiile: metatarsalgii, grife digitale, montul croitorului, bataturi si chiar luxatiile degetelor laterale, plagi inter-digitale sau plantare, ulceratii, unghii incarnate.
        • este imposibil de anticipat evolutia deformatiei, insa greutatea exagerata, supra-solicitarea profesionala si sportiva a piciorului, anumite conformatii particulare ale piciorului, precum si afectiunile reumatologice constituie factori de agravare;
        • articulatia metatarso-haluciana („articulatia degetului mare”) se poate degrada datorita utilizarii acesteia in conditii biomecanice anormale, cu aparitia durerilor articulare (de tip artrozic). Evolutia artrozica (hallux rigido-valgus) apare dupa multi ani de la debutul deformatiei si este agravata de efortul excesiv, de greutatea exagerata si de incaltamintea necorespunzatoare.

        • durerile devin permanente si tot mai greu suportabile, gesturile banale cum sunt incaltatul si mersul devin tot mai dificile, pot apare inflamatii locale, chiar infectii articulare cu consecinte grave.
        • alte articulatii pot fi afectate secundar: glezna, genunchi, sold sau coloana vertebrala,  prin modificarea mersului indusa de deformatie. Nu trebuie insa exagerat impactul monturilor (hallux valgus) asupra celorlalte articulatii ale membrului inferio: influenta este cel mai adesea minora, infinit mai importanta fiind supra-solicitarea articulara datorata obezitatii si efortului fizic excesiv.

        - Tratament conservator (non-chirurgical): principii

        • nu urmareste regresia montului (de altfel, imposibila si inimaginabila), ci reducerea suferintei provocate de proeminenta ;
        • tratamentul conservator este doar paleativ, insa poate fi aplicat timp de zeci de ani;
        • pacientele solicita medicamente, unguente, injectii, talonete, orteze sau proceduri, evident lipsite de logica: un os definitiv deplasat nu poate fi re-pozitionat altfel decat chirurgical.
        • tratamentul consta in adaptarea incaltamintei la forma si marimea piciorului deformat, in scopul evitarii conflictului picior-incaltaminte ;
        • reducerea solicitarii mecanice: un picior deformat de monturi nu poate raspunde solicitarilor fizice accesibile unui picior "normal".
        • gestionarea greutatii corporale : greutatea excesiva agraveaza evolutia deformatiei catre agravare ;
        • evitarea efortului sustinut : mers pe distante lungi, sporturi solicitante si "agresive" pentru picior (de tip jogging, foot-ball, tenis, aerobic, gimnastica, balet, alpinism);
        • masuri de igiena locala, folosirea unor unguente locale neutre pentru protectia pielii inflamate etc;
        • metode protective locale, ce reduc conflictul mecanic proeminenta-incaltaminte;
        • ingrijiri locale de tip podologie-pedicurie: gestionarea atenta a hiper-keratozelor, tratarea adecvata a problemelor unghiale si cutanate ;
        • trebuie evitata aplicarea oricarei solutii chimice iritante (de tip iod concentrat, otet, tataneasa, rostopasca), care determina arsuri grave si complicatii redutabile.

      - Gestionarea incaltamintei

      • aparitia montului obliga la schimbarea incaltamintei ;
      • incaltamintea trebuie adaptata la forma si marimea piciorului deformat;
      • exista tendinta de a "ascunde" piciorul deformat intr-o incaltaminte inchisa si stramta, provocand conflict cu montul, inflamatie si suferinta locala;
      • piciorul trebuie "descoperit", prin utilizarea unui gen de incaltaminte cat mai larga,  mai deschisa cu putinta;
      • o incaltaminte adecvata (larga anterior) permite un confort acceptabil, un mers cvasi-normal si desfasurarea activitatii profesionale in conditii rezonabile;
      • trebuie evitata incaltamintea care obliga degetele sa se contracte, pentru a evita descaltarea accidentala in timpul mersului ;
      • in general, trebuie evitat un toc mai mare de 5 cm ;
      • se impune, de fapt,  schimbarea profunda a mentalitatii despre incaltaminte: un picior deformat nu mai suporta un pantof "elegant" decat cu pretul unei suferinte semnificative.
      • exista, la ora actuala, numerosi fabricanti specializati in incaltarea unui ante-picior voluminos.
      • deformatiile ultra-severe obliga la utilizarea unui pantof « de comanda », confectionat pe marimea ante-piciorului.

      - Dispozitive podologice

      • nici un dispozitiv imaginabil nu inlatura proeminenta (montul);
      • ortezele plantare (talonete) sunt utile rarissim, numai in scop de confort, mai ales in cazul metatarsalgiilor de insotire ;
      • talonetele nu constituie un veritabil tratament: nu influenteaza evolutia deplasarii primului metatarsian, nu stopeaza evolutia monturilor;
      • dispozitivele de protectie, cu o insertie siliconica intr-o « soseta a ante-piciorului », pot reduce frecarea dintre mont si incaltaminte ;

      • separatorul siliconic plasat intre degetele 1-2 agraveaza deplasarea primului metatarsian, deci montul devine si mai proeminent.
      • separatoarele digitale provoaca distrugerea articulatiei degetului mare (prin cresterea presiunii articulare) si agraveaza conflictele dintre degetele laterale.

      - Orteza pentru hallux valgus

      • se afirma ca "orteza pentru hallux valgus" stopeaza evolutia si chiar corecteaza deformatia (producatorii dispozitivelor);
      • "orteza pentru hallux valgus" forteaza doar redresarea degetului mare (halucele), proband necunoasterea genezei deformatiei: halucele se deplaseaza in mod secundar si  doar pentru ca este obligat, prin deplasarea primului metatarsian (metatarsus primus varus).
      • "orteza pentru hallux valgus" are un efect invers celui scontat : agraveaza evolutia “montului”,  prin cresterea presiunii exercitate de haluce pe primul metatarsian ;
      • "redresarea" fortata a halucelui creste presiunea articulara metatarso-haluciana, cu distrugerea consecutiva a cartilajului  (artroza, hallux rigidus).

      • « orteza pentru hallux valgus » figureaza pe lista produselor compensate de catre Ministerul Sanatatii, prin Casa Nationala de Asigurari de Sanatate.

      - Indicatia chirurgicala

      • este stabilita de catre chirurg, dupa un consult clinic detaliat, care poate cuantifica afectarea piciorului si repercursiunile asupra mersului;
      • chirurgul stabileste numai posibilitatea si utilitatea interventiei si in nici un caz nu poate stabili momentul interventiei;
      • interventia nu este niciodata urgenta!!!
      • momentul operatiei este ales de catre pacient, in functie de prioritatile socio-profesionale, fiind motivat de importanta prejudiciului social sau functional (durere).
      • profilul psihologic al pacientului este esential: pacientele care nu accepta tratamentul conservator (schimbarea mentalitatii despre incaltaminte) pot lua in considerare varianta tratamentului chirurgical, dar numai dupa intelegerea judicioasa a intregului concept de tratament.
      • trebuie de precizat foarte clar ca deformatiile severe sunt dificil de tratat si au un potential important de complicatii si recidive.

       

      - Tratamentul chirurgical este singurul eficace-curativ si se poate efectua atunci cand apar dureri, mersul devine dificil, incaltamintea greu de gestionat, iar prejudiciul estetic devine intolerabil. Exista 3 premise aflate la baza deciziei pacientului:

      1. interventia chirurgicala nu este imperativa (obligatorie);
      2. interventia nu este urgenta, putand fi oricand amanata timp de ani, chiar zeci de ani, acceptand evolutia logica spre agravare (aparitia complicatiilor);
      3. interventia  nu are decat secundar un caracter estetic, scopul principal fiind cel functional (ameliorarea durerilor si imbunatatirea mersului).

      - De ce operatie?

      • operatia imbunatateste QoL (indicele de calitate a vietii): eliminarea durerii cotidiene, normalizarea formei piciorului si revenirea la un pantof normal, chiar „elegant”;
      • pacienta are o motivatie predominant estetica: picior convenabil estetic, usor de incaltat;
      • chirurgul are o motivatie predominant functionala : picior nedureros, fara durere la mers;
      • armonizarea rationala a celor doua tipuri de motivatii asigura succesul interventiei, pe baza unor asteptari rezonabile in privinta rezultatului post-operator;
      • operatiile moderne sunt usor tolerabile : permit mersul cu sprijin imediat, reluarea precoce a activitatilor cotidiene si mai ales minimizeaza riscul recidivelor si al complicatiilor ;
      • momentul operatiei nu este legat de marimea deformatiei sau de varsta pacientei, ci numai de marimea suferintei: dureri, dificultate la incaltat si mers;
      • exista interventii adaptate fiecarui stadiu evolutiv, chiar in stadiile grave, aparent "depasite", prin urmare operatia nu este niciodata urgenta;
      • orice procedeu chirurgical corecteaza doar deformatia prezenta la momentul operatiei, nu anticipeaza si nu previne o deplasare ulterioara a metatarsianului, ca parte a evolutiei normale, mai ales in perioada fertila a femeii, marcata de tulburari hormonale importante;
      • acest aspect este important in cazul pacientelor sub 35-40 de ani, la care deformatia probabil nu si-a atins "maturitatea", iar o eventuala recidiva este legata de logica evolutiei acestei deformatii (respectiv, deplasarea mediala progresiva a primului metatarsian, din ratiuni predominant de tip hormonal);
      • rezultatul estetic este spectaculos, insa estetica este doar un obiectiv secundar; procedura este de tip ortopedic-functional, se adreseaza in primul rand durerilor si dificultatilor de mers.
      • chirurgia moderna nu se limiteaza sa "taie montul", ci trateaza cauza, re-aliniind primul metatarsian cu halucele ("degetul mare"). Pentru aceasta primul metatarsian se sectioneaza complet, se translateaza si se re-aduce la vechiul sau loc, deasupra sesamoidelor. Se utilizeaza mici suruburi de fixare speciale din titan, facilitand consolidarea osoasa si determinand, in urmatoarele luni, aparitia unui nou os metatarsian.
      • mersul imediat evita imobilizarea si complicatiile ei majore: sindromul complex dureros regional (algodistrofia), osteoporoza, tromboflebita, intarzierile de consolidare, redori articulare, toate avand un cost economic si social imens. Interventiile moderne interzic imobilizarea, de aceea trebuie utilizate indiferent de gradul complexitatii lor, de severitatea deformatiei ante-piciorului sau de varsta pacientului.

       

      - Obiectivele tratamentului chirurgical

      • picior  armonios, ne-dureros si ne-deformat, usor de incaltat;
      • haluce (degetul mare) in pozitie corecta, conditie pentru sprijin si propulsie eficace ;
      • degete corect aliniate si stabile, cu sprijin pulpar eficace;
      • absenta bataturilor (hiper-keratoze) plantare dureroase.

      - Principiul operatiei

      • re-alinierea (re-axarea) halucelui ("degetului mare") cu primul metatarsian;
      • consta in sectionarea completa longitudinala a primului metatarsian, translatarea fragmentelor obtinute si re-aducerea partii sale distale/bazale la locul initial, pe "soclul" sesamoidian;
      • halucele va avea iarasi forta propulsiva necesara unui mers normal;
      • este o chirurgie conservatoare, pentru a o putea diferentia de chirurgia de tip mutilant, ce amputeaza componente ale articulatiei in favoarea simplificarii actului operator, aducand grave prejudicii functionale ante-piciorului.

       

      - Este o interventie simpla?

      • ortopezii generalisti considera corectia monturilor (hallux valgus) ca fiind o interventie facila, la indemana oricarui specialist ortoped (este considerata infinit mai simpla decat endoprotezarea articulara, veritabil « standard de dificultate »).
      • cum se explica totusi rata mare de esecuri, care depaseste uneori 90%, pentru o interventie considerata facila?
      • articulatia degetului mare (metatarso-sesamoido-falangiana) este extrem de complexa anatomic/biomecanic si este inca insuficient cunoscuta;
      • constrangerile biomecanice locale sunt importante, suprafata articulara este redusa, de aceea presiunile articulare care se exercita la nivelul acestei articulatii depasesc de  10-20 ori presiunile existente in cazul soldului sau al genunchiului;
      • exista o « instabilitate potentiala » a articulatiilor ante-piciorului, care face posibila aparitia deformatiilor acestuia, precum si riscul mare de esec al corectiei;
      • procedeele chirurgicale sunt extrem de complexe si dificile, necesitand nu numai stapanirea tehnicilor moderne, ci si practicarea frecventa a acestora. Este o chirurgie in plina expansiune, ale carei tehnici se perfectioneaza cu repeziciune.
      • chirurgia ante-piciorului a devenit un domeniu de-sine-statator, existand chirurgi dedicati 100% acestui domeniu, societati savante, reviste si congrese dedicate.
      • s-a impus notiunea de supra-specializare: chirurgii dedicati ante-piciorului au, actualmente, o rata de succes de peste 90-95% in corectia stabila a deformatiilor severe ale ante-piciorului. Nu se pot obtine asemenea performante practicand simultan toate domeniile din ortopedie (chirurgia genunchiului, a soldului, a umarului etc).

       

       

      - Strategia terapeutica

      • corectia montului (hallux valgus) presupune sectionarea completa a primului metatarsian si deplasarea partiala a acestuia catre pozitia sa originara;
      • procedurile care promit corectia deformatiei fara sectionarea completa a primului metatarsian sunt doar simple iluzii, cu o rata imensa de recidive si complicatii (99%);
      • obiectivul major in chirurgia deformatiilor ante-piciorului nu este corectia montului (hallux valgus), de altfel indispensabila, ci mai ales gestionarea metatarsalgiilor.
      • strategia chirurgicala corecta se subsumeaza prevenirii sau tratarii metatarsalgiilor.
      • corectia monturilor (hallux valgus) este esentiala, insa nu este suficienta pentru relgarea problemei centrale, metatarsalgia.
      • corectia deformatiilor severe impune o chirurgie globala a ante-piciorului, ce presupune sectionarea tuturor metatarsienelor, pentru re-armonizarea lungimii/inclinatiei/rotatiei acestora.
      • sunt interventii extrem de complexe si riscante, insa nu exista un procedeu chirurgical miraculos, aplicabil in orice tip de deformatie, cu rezultate superpozabile/reproductibile.
      • etapizarea judicioasa a strategiei terapeutice permite si impune evitarea tehnicilor mutilante articular (artrodeza metatarso-haluciana, amputatia bazei falangei proximale a halucelui Keller, tehnicile de amputatie a capului primului metatarsian Shede sau Mayo, amputatia sesamoidelor etc).
      • este intotdeauna preferabil de mentinut status quo-ul (deformatia) decat sa se obtina un picior inutilizabil prin complicatiile chirurgiei.
      • primul si cel mai important serviciu adus pacientului este tocmai evitarea complicatiilor;
      • chirurgul trebuie sa se abtina de la interventie, in cazul in care nu este sigur pe tehnica sa chirurgicala si, deci, pe rezultatul final.
      • pacientul trebuie informat in mod realist asupra posibilitatilor terapeutice actuale pe plan mondial in ceea ce priveste deformatia sa, fiind vorba despre un tip de chirurgie aflata in plina expansiune, dezvoltare si mai ales schimbare permanenta.

       

      - Chirurgia globala a ante-piciorului

      • problema principala, cea mai dificil de rezolvat, este metatarsalgia, care produce grife digitale si « picior  destructurat » ;
      • corectia deformatiilor severe necesita o chirurgie globala a ante-piciorului: sectionarea tuturor metatarsienelor, pentru re-armonizarea lungimii/inclinatiei/rotatiei acestora.
      • chirurgia globala a ante-piciorului se bazeaza pe interventii deosebit de complexe, ce trebuie uneori etapizate, pe baza unui protocol terapeutic riguros.
      • strategia de tip "totul intr-o sedinta chirurgicala" este ideala si dezirabila, insa este un obiectiv greu de atins in cazul deformatiilor ultra-severe, unde "caietul de sarcini" este deosebit de complex si dificil.

       

      - Chirurgie "intr-un singur timp operator" sau interventii chirurgicale "seriate", succesive?

      • strategia "totul intr-o sedinta chirurgicala" se bazeaza pe procedee chirurgicale « clasice » (osteotomii de tip Weil), destul de « invazive », ce pot produce efecte secundare deloc de neglijat (redoare articulara, metatarsalgii secundare, probleme tegumentare sau vasculare).
      • strategia "totul intr-o sedinta chirurgicala" este indiscutabila in cazul deformatiilor ultra-severe, de tip « picior destructurat » ;
      • strategia « interventii  seriate» permite corectia deformatiilor severe in 1, 2 sau chiar 3 sedinte chirurgicale;
      • strategia « interventii seriate » permite minimizarea gesturilor chirurgicale, scurtarea drastica a duratei interventiei, reducerea invazivitatii, eficientizarea rezultatului estetic si functional, scopul final fiind reducerea ratei esecurilor.
      • este intotdeauna preferabila strategia « interventii seriate », ce produce rezultate fiabile, stabile in timp si cu minimum de efecte secundare si complicatii potentiale.

       

      - Interventii chirurgicale "seriate" (succesive)

      • corectia hallux valgus (monturi) permite in 80% din cazuri gestionarea metatarsalgiilor: vindecare sau evitarea aparitiei;
      • corectia deformatiilor severe poate fi urmata de metatarsalgii de transfer sau grife digitale, ce pot presupune mici interventii ulterioare corectoare;
      • metatarsalgia de transfer nu este (in acest caz) un esec al corectiei initiale, ci doar o etapa a strategiei de tratament, ce poate cuprinde  corectii ulterioare, in cadrul strategiei « interventiilor seriate », stadializate uneori pe mai multe luni, chiar ani.
      • interventiile corectoare se bazeaza pe procedee mini-invazive, cu morbiditate si indisponibilitate sociala reduse;
      • comunicarea cu pacientul este esentiala: trebuie sa inteleaga complexitatea strategiei terapeutice si dificultatea gestionarii deformatiilor complexe, ce pot presupune interventii ulterioare minim corectoare.

       

      - Suruburi?

      • re-pozitionarea metatarsienelor dupa sectionare impune fixarea acestor fragmente osoase cu suruburi metalice speciale, din titan  (dedicate ante-piciorului) ;
      • s-a incercat utilizarea suruburilor resorbabile, insa rata enorma a complicatiilor a dus la abandonarea lor ;
      • exista procedee chirurgicale ce evita utilizarea suruburilor, dar aceste procedee nu pot corecta deformatii severe sau ultra-severe .
      • proeminenta suruburilor de osteosinteza poate impune extragerea lor intr-o interventie ulterioara, ca parte a strategiei terapeutice complexe;
      • extragerea suruburilor nu semnifica o complicatie propriu-zisa, iar uneori este salutara (permite efectuarea unor gesturi chirurgicale suplimentare minimale).

       

      - Operatie cu laser

      • NU EXISTA O OPERATIE CU LASER pentru monturi (hallux valgus) nicaieri in lume;
      • exista interventii de tip percutanat de corectie a monturilor (hallux valgus), avand insa o aplicabilitate limitata la deformatiile minore si o rata mare de complicatii.
      • utilizarea LASER-ului contravine logicii elementare: montul reprezinta un os normal, dar deplasat din pozitia sa initiala si devenit proeminent.
      • re-pozitionarea  primului metatarsian necesita diverse tipuri de osteotomii (taierea completa a osului), imposibil de realizat cu LASER.
      • contactul LASER-ului cu tesutul osos determina arderea, volatilizarea osului.
      • LASER-ul este utilizabil in cazul unei formatiuni tegumentare, superficiale (are aplicabilitate in dermatologie, cosmetica etc).

       

      - Anestezia reprezinta o componenta esentiala a conceptului „fara durere, fara imobilizare, minimum de recidive”:

      • Chirurgia ante-piciorului este reputata ca fiind extrem de dureroasa, aproape de maximul durerilor imaginabile.
      • Nu se poate utiliza o anestezie generala (totala) si nici rahi-anestezie (la nivelul coloanei vertebrale), datorita imposibilitatii gestionarii durerii post-operatorii.
      • Tipul anesteziei ideale: anestezie loco-regionala de tip bloc peri-neural popliteu (blocul posterior al gleznei nu permite sectionarea tuturor metatarsienelor).
      • Se pot evita complicatiile si efectele secundare anesteziilor "clasice": durere importanta, cefalee, tulburari cardiovasculare, neurologice, digestive sau urinare, imobilizare prelungita la pat.
      • Permite tratarea si a anumitor pacienti cu afectiuni ce contraindica anestezia generala sau rahidiana.
      • Asigura confortul pacientului prin eliminarea totala a durerii timp de circa 48 ore post-operator, perioada "critica" caracterizata prin existenta unor dureri importante;
      • Gestiunea durerii impune o spitalizare de circa 48 de ore (2 zile), durerea fiind dificil de gestionat intr-un protocol terapeutic de tip one-day-surgery (in ambulatoriu).
      • Permite reluarea rapida a mersului dupa operatie (inca din prima zi), datorita gestionarii eficace a durerii post-operatorii.
      • Evita complicatiile tardive, imputabile mai ales durerii post-operatorii (sindromul complex regional dureros, depresia post-operatorie cauzata de durere).

       

       

       

      - Spitalizarea

      • este binecunoscuta durerea post-operatorie importanta dupa chirurgia ante-piciorului.
      • gestiunea durerii post-operatorii conditioneaza durata spitalizarii (1-2 zile).
      • interventia in ambulator este posibila teoretic (one-day-surgery), insa necesita gestionarea la domiciliu a durerii (extrem de dificila, practic imposibila);
      • in absenta durerii  mersul este permis si chiar recomandabil (se reia progresiv inca din ziua operatiei, utilizand o incaltaminte de tip terapeutic);
      • controlul durerii implica participarea activa a pacientei.

       

      - Exista un anotimp preferat?

      • interventia chirurgicala este posibila oricand din punct de vedere tehnic (chirurgical/anestezic).
      • temperaturile ridicate favorizeaza edemul post-operator, accentueaza fenomenele inflamatorii si cresc riscul complicatiilor.
      • ideala pentru operatie este perioada racoroasa (septembrie-iunie) ;
      • operatiile pot fi practicate chiar in lunile caniculare, in cazul unor motivatii punctuale socio-profesionale sau familiale, cu precautiile necesare (confort termic, deplasari post-operattorii minimale).

       

       

      - Se pot opera in aceeazi zi ambele picioare?

      Este total imposibila operarea ambelor picioare simultan prin conceptul „fara durere, fara imobilizare, minimum de recidive”:

      • strict din punct de vedere al tehnicii chirurgicale, interventia este posibila bilateral si poate deveni legitima solicitarea pacientei de a corecta toate deformatiile "intr-o singura sedinta chirurgicala";
      • doua picioare operate inseamna mai mult decat dublarea durerii post-operatorii ;
      • "gestiunea durerii" post-operatorii necesita anestezie loco-regionala, care nu poate fi practicata la ambele picioare simultan;
      • absenta anesteziei loco-regionale obliga la anestezie generala sau rahidiana, procedure anestezice care nu permit eliminarea durerii post-operatorii si genereaza potentiale complicatii si disconfort.
      • anestezia generala sau cea rahidiana se mai folosesc la ora actuala doar rarissim in chirurgia ante-piciorului, numai in centrele unde anestezistii nu sunt familiarizati cu tehnica loco-regionala.
      • mersul este dificil cu doua picioare operate, iar riscul de complicatii creste exponential.
      • ingrijirile locale se dubleaza, iar gesturile de igiena personala devin extrem de dificile, uneori chiar imposibile.
      • chiar daca se dubleaza costul social/financiar/temporal al strategiei globale de corectie a deformatiei, este preferabil ca pacienta sa nu solicite (iar chirurgul sa nu accepte) corectia ambelor picioare in aceeasi sedinta chirurgicala.
      • o interventie esuata bilateral ar putea descuraja pacienta sa mai recurga la chirurgia corectoare, chiar atunci cand aceasta este totusi posibila si mai ales fiabila.

       

      - Este indicata, benefica, necesara si utila interventia intre 15 si 40 de ani?

      • monturile (hallux valgus) de tip congenital sau juvenil necesita o abordare speciala: apar la nastere sau in adolescenta, au o progresie naturala specifica, un impact social si psihologic resimtit ca un veritabil handicap, dar si o evolutie post-operatorie aparte.
      • pacientele au uitat cum arata piciorul ne-deformat ;
      • varsta tanara inseamna o deformatie potential incomplet „maturizata”: desi corectia eficienta a deformatiei stopeaza (de obicei) evolutia acesteia, deplasarea metatarsianului catre medial poate, teoretic, continua pe perioada fertilitatii femeii. Potentiala recidiva aparuta ar fi determinata nu de o interventie chirurgicala necorespunzatoare, cat mai ales de alegerea inoportuna a momentului acestei interventii.
      • pacientele tinere descriu o durere post-operatorie mai importanta decat pacientele de varsta "a doua" sau "a treia". Este un aspect strict subiectiv, statistic, ce tine de pragul de receptare a durerii, fara un substrat obiectiv (cicatrizarea tesuturilor, consolidarea oaselor taiate, recuperare etc) si trebuie luat cu atentie in considerare de catre pacienta tanara in cazul deciziei chirurgicale.
      • poate fi incriminata anxietatea crescuta a tinerelor paciente (ce coboara pragul durerii) in fata potentialului esec al interventiei, dar mai ales motivatia estetica predominanta a tinerei paciente, pentru care montul este resimtit ca un veritabil handicap social.
      • interventia chirurgicala este una de tip ortopedic si presupune reconstructia unei articulatii „de la zero”, asa cum nu a existat poate niciodata (in cazul montului de tip congenital).
      • articulatia metatarso-sesamoido-falangiana (a "degetului mare") va functiona in conditii complet diferite, ceea ce ar putea determina o jena articulara pasagera, uneori chiar o anumita durere resimtita timp de cateva luni de la interventie.
      • este extrem de importanta comunicarea cu chirurgul si mai ales intelegerea necesitatii kineto-terapiei pre- si mai ales post-operatorii, intr-o perioada caracterizata prin jena functionala, chiar dureri locale de tip re-adaptativ.
      • este binecunoscuta dificultatea comunicarii cu pacientele tinere, ceea ce afecteaza calitatea rezultatului final, mai ales din cauza refuzului practicarii auto-kineto-terapiei necesare.
      • motivatia pacientei tinere in alegerea interventiei chirurgicale este una predominant estetica, bazata pe considerente de ordin social (aspectul piciorului si al incaltamintei).
      • motivatia estetica nu trebuie totusi neglijata, deoarece determina un impact psihologic semnificativ, deformatia fiind considerata de catre paciente chiar ca un "handicap" locomotor si estetic.
      operatia nu poate fi obiectiv refuzata pacientei tinere, insa motivatia finala trebuie sa ia in considerare toate aceste argumente, dupa o perioada rezonabila de reflexie.

       

      - Compromis intre estetic si functional

      Premise :

      • piciorul operat nu se aseamana nici cu cel deformat (pre-operator), nici cu cel ne-deformat  (inaintea debutului deformatiei);
      • operatia  modifica fundamental nu numai forma (anatomia), dar si functia (biomecanica) piciorului.
      • procedurile chirurgicale moderne incearca sa corecteze deformatiile ante-piciorului pana aproape de forma originara a acestuia (de fapt, situatia originara nu poate fi determinata) ;

      Compromisul estetic : nu vor mai functiona aceleasi criterii de apreciere estetice subiective (personale) de dinaintea aparitiei deformatiei sau de dinaintea interventiei corectoare :

      • deplasarea capului metatarsian de pe « soclul  sesamoidian » (in cadrul genezei monturilor-hallux valgus) creeaza nu numai un picior foarte lat (obiectiv), dar si aparenta unui picior « subtire  » (de fapt, piciorul este mult « mai subtire » decat ar fi fost in absenta deformatiei );
      • corectia deformatiei presupune re-pozitionarea capului metatarsian deasupra sesamoidelor, adica nu numai reducerea considerabila a latimii piciorului, dar si «  ingrosarea » efectiva a acestuia la nivelul articulatiei  metatarso-haluciene ( a « degetului mare ») ;
      • prin urmare, este posbil ca incaltamintea purtata inainte de operatie sa devina « stramta » pentru piciorul rezultat in urma operatiei ;
      • in consecinta, uneori nici incaltamintea de dinaintea interventiei nu mai poate fi utila post-operator.   

      Compromisul functional : dupa operatie piciorul va fi convenabil dpdv estetic, insa functionalitatea poate fi alterata (mai ales in ceea ce priveste mobilitatea articulatiei metatarso-haluciene).

      • chirurgul incearca obtinerea unui maximum de beneficii in urma interventiei : este insa posibil intotdeauna ???
      • in alegerea interventiei chirurgicale, unele paciente sunt motivate de citerii exclusiv estetice (forma piciorului, relatia de lungime dintre degete, dorinta fireasca de a purta o incaltaminte eleganta etc), facand abstractie de singurul criteriu obiectiv de apreciere  a corectiei deformatiei, si anume rezultatul functional ;
      • principala motivatie care trebuie sa aduca pacienta in fata operatiei este suferinta efectiva (durerea) ;
      • in cazul absentei durerii pre-operatorii, pacienta va cuantifica rezultatul interventiei numai din punct de vedere estetic, iar un grad de nemultumire este explicabil si iminent ;
      • se impune firesc intrebarea : este corect, moral, benefic, etic/deontologic de a opera un picior foarte deformat, dar nedureros (gestionabil printr-o incaltaminte adecvata, extra-larga) si sa se obtina un picior perfect restabilit estetic, dar uneori imperfect functional ??
      • raspunsul este dificil de precizat si presupune cunoasterea complexitatii extraordinare a problemelor ante-piciorului : in discutie este o  articulatie inca insuficient cunoscuta din punct de vedere functional/anatomic/biomecanic, iar procedeele chirurgicale actuale sunt inca imperfecte. 

      Compromisul final : rezultatul final (aprecierea subiectiva a pacientei) depinde strict de intelegerea relatiei dintre compromisul estetic si compromisul functional.

      • pacienta are nevoie sa cunoasca toate aceste premise, sa nu ignore imperfectiunile posibile/inerente ale procedurilor chirurgicale;
      • uneori, daca  o corectie eficienta si criteriile de tip functional o impun, pacienta trebuie sa inteleaga sacrificiul criteriului estetic in favoarea celui functional ;
      • nu vor fi evitate proceduri ce ar putea afecta estetica piciorului, daca sunt necesare din punct de vedere functional;
      • criteriul estetic nu este nicidecum ignorat, dar nu trebuie sa prevaleze asupra rezultatului functional.
      • finalmente, un picior nefunctional si dureros poate produce o insatisfactie mai mare decat un picior convenabil estetic.
      • problema reala este cea a predictibilitatii rezultatului final, care este dificil de estimat.
      • pacienta care nu intelege prevalenta criteriului functional asupra celui estetic trebuie sa evite interventia corectoare a deformatiei, deoarece risca un grad important de nemultumire subiectiva.

       

       

      - Cand se opereaza: precoce sau tardiv (in stadiile complicate)?

    • pacientele sunt ingrijorate de perspectiva agravarii deformatiei, precum  si de posibilitatea aparitiei complicatiilor ;
    • trebuie precizat ferm ca nu exista o indicatie clara de operatie, un criteriu fiabil, un stadiu de evolutie sau o metoda de cuantificare a severitatii deformatiei (masuratori geometrice, unghiuri etc) ;
    • indicatia chirurgicala nu este legata de marimea deformatiei sau de varsta pacientei, ci numai de importanta suferintei: dureri, dificultate la incaltat si mers;
    • agravarea deformatiei  complica interventia, iar complicatiile inerente (metatarsalgii, grife si luxatii digitale) fac necesara o chirurgie mai laborioasa, de tip global.
    • orice procedeu chirurgical corecteaza doar deformatia prezenta la momentul operatiei, nu anticipeaza si nu previne o deplasare ulterioara a metatarsianului, ca parte a evolutiei normale, mai ales in perioada fertila a femeii, marcata de tulburari hormonale importante;
    • exista, printre chirurgii ortopezi generalisti, tendinta de a recomanda neconditionat interventia chirurgicala, indiferent de marimea deformatiei sau de importanta prejudiciului functional ;
    • chirurgul specializat in patologia ante-piciorului are tendinta de a privilegia tratarea cazurilor "speciale": corectia deformatiilor severe, ultra-severe, corectia esecurilor si a recidivelor, chiar cu riscul de a "neglija" deformatiile minore ;
    • satisfactia subiectiva a pacientei este cu atat mai mare, cu cat deformatia era mai severa, iar procedeul chirurgical mai « curajos ».
    • nu este vorba totusi despre «  amanarea » interventiei, ci mai ales de gasirea momentului optim ;
    • micile deformatii nu trebuie totusi neglijate, mai ales daca determina un prejudiciu functional semnificativ, cuantificat prin examinare clinica.
    • rezultatul final depinde de marimea deformatiei: cu cat piciorul este mai sever deformat (complicatiile mai importante), cu atat rezultatele sunt mai modeste din punct de vedere functional (datorita modificarilor ireversibile la nivel articular).

       

      -„Gestiunea durerii"

        • concept simplu, ce cuprinde modalitatile de combatere a durerii in perioada post-operatorie imediata si tardiva;
        • pe perioada spitalizarii gestiunea durerii este asigurata de anestezia loco-regionala, in lipsa careia controlul durerii este aleatoriu si dificil, chiar imposibil (necesita uzul de analgezice opioide, uneori greu tolerabile digestiv);
        • dupa externare pacientul isi poate gestiona singur durerea, administrandu-si substantele analgezice in functie de necesitati (pe baza prescriptiei chirurgului).
        • corectia monturilor poate fi suportata simplu si eficient, practic fara durere, desi este o chirurgie reputata ca fiind extrem de dureroasa post-operator.
        •  

          - Post-operator

          • pacienta va purta o incaltaminte speciala, de uz terapeutic, timp de circa 4-6 saptamani, in functie de procedeul chirurgical practicat si in functie de datele personale; portul pantofului terapeutic este obligatoriu, mersul in absenta acestuia determinand complicatii redutabile (deplasarea fragmentelor osoase, fracturi etc).
            • pansamentul trebuie inlocuit la 7 si la 14 zile post-operator; uneori este necesara mentinerea unor pansamente speciale chiar 5-6 saptamani (este cazul tehnicilor percutanate).
            • sutura se efectueaza cu fire resorbabile, ce nu necesita inlaturarea acestora.
            • durerea este minima, adesea inexistenta si este gestionata de catre pacienta prin utilizarea unor antialgice banale.
            • unele paciente sunt chiar alarmate de absenta totala a durerii post-operatorii, dar este chiar esenta conceptului "fara durere, fara imobilizare, minimum de recidive".
            • absenta durerii nu trebuie sa permita solicitarea excesiva a piciorului, prin ortostatism si mers excesiv (solicitarea excesiva poate determina complicatii redutabile).
            • radiografiile periodice de control sunt esentiale si obligatorii, in scopul adaptarii efortului si mai ales pentru supravegherea consolidarii osoase fara complicatii (deplasarea secundara a fragmentelor osoase, datorata unor traumatisme sau datorata mersului fara incaltamintea speciala de tip terapeutic).
            • controalele post-operatorii sunt obligatorii si nu pot fi "negociate" de catre pacient. Este vorba despre interventii delicate, ce presupun o urmarire post-operatorie stricta, posibila doar prin prezenta pacientului la controalele obligatorii (la 1, 2, 4 si 6 saptamani post-operator). Nu exista reguli generale, fiecare pacient are o evolutie proprie, prin urmare nu poate gestiona singur perioada post-operatorie.
            • masajul, fizioterapia, procedurile de tip electric sau termic sunt total interzise post-operator, atat datorita prezentei materialului metalic de osteosinteza, cat si datorita tendintei piciorului la inflamatie, ceea ce reclama masuri contrarii (repaus, gheata local).

           

           

          - Complicatii

          • exista complicatii tipice interventiilor chirurgicale de tip ortopedic si nu pot fi negate (recidiva, deplasarea fragmentelor osoase, infectii, non-consolidare, tulburari cutanate, necroze osoase etc);
            • rata complicatiilor poate tinde catre zero prin efortul si competenta chirurgului, printr-o colaborare stransa chirurg-pacient si mai ales prin respectarea unor protocoale bine puse la punct. Aceste interventii necesita participarea inteligenta si activa a pacientului, care il va informa pe chirurg asupra oricaror neclaritati si asupra oricaror probleme aparute in timpul evolutiei post-operatorii. Neglijarea controalelor post-operatorii obligatorii creeaza premisele unor complicatii grave.
            • chirurgia monturi-lor necesita o dotare materiala ultramoderna, un bloc operator la standarde mondiale, cu materiale performante si circuite impecabile, precum si un personal bine rodat. Numai astfel se poate minimiza riscul de infectii sau riscul de complicatii intra-spitalicesti.
            • continuarea deplasarii primului metatarsian in perioada vietii fertile a pacientei (15-45 ani) nu reprezinta o complicatie propriu-zisa, determinata de o interventie chirurgicala ne-corespunzatoare. Este doar evolutia potential normala, ca urmare a deplasarii progresive si continue a primului metatarsian pe perioada fertilitatii pacientei.

           

          - Cicatricea post-operatorie

          • este una minima, aproape invizibila la 1 an postoperator (timpul de "maturizare" a cicatricii);
          • este oricum mult mai putin vizibila decat deformatia initiala, fiind plasata pe marginea mediala a ante-piciorului;
          • poate fi excizata secundar fara probleme, uneori in timpul unor interventii asa-zise "de retus" .

           

          - Forma finala a piciorulul

          • montul « dispare » prin re-aducerea primului metatarsian la locul sau originar, iar piciorul capata un aspect aproape de normalitate.
          • forma piciorului va fi substantial modificata in urma operatiei de corectie a monturilor.
          • piciorul nu poate avea totusi niciodata forma si caracteristicile initiale, existente inaintea aparitiei deformatiei.
          • deformatiile severe impun o strategie de tip global, in care reducerea lungimii primului metatarsian este o conditie indispensabila a corectiei;
          • reducerea lungimii primului metatarsian poate accentua din punct de vedere estetic disproportia dintre degete;
          • disproportia dintre degete nu reprezinta o complicatie propriu-zisa, ci doar o etapa tranzitorie in strategia de tratament a ambelor picioare.
          • disproportiile de lungime ale unor degete pot fi corectate secundar, prin interventii minimissime (de tip percutanat).
          • corectia chirurgicala a unui singur picior poate pune probleme serioase in ce priveste incaltamintea, datorita diferentei semnificative de forma si de marime a picioarelor. Acest fapt trebuie cunoscut si acceptat inainte de a lua decizia de corectie a deformatiei.

           

          - Mersul si recuperarea

          • mersul este permis si chiar necesar, in vederea unei bune consolidari si a recuperarii rapide a mobilitatii articulare;
          • mersul post-operator necesita o incaltaminte speciala de tip terapeutic.
          • mersul va fi reluat progresiv, pe baza indicatiilor chirurgului si fara exagerari.
          • supra-solicitarea piciorului poate determina complicatii redutabile: deplasarea fragmentelor osoase, inflamatii locale, chiar aparitia sindromului regional complex dureros (arhaic, denumit "algo-neuro-distrofie").
          • in perioada de recuperare se impune dozarea judicioasa a eforturilor;
          • perioada de recuperare “completa” poate depasi uneori 3-4 luni.


          - Conducerea autoturismului (sofatul)

          • conducerea autoturismului este imposibila pe perioada consolidarii osoase, timp in care este indispensabil portul pantofului terapeutic;
          • reluarea sofatului necesita reluarea mersului fara pantof terapeutic;
          • pe perioada portului pantofului terapeutic apar perturbari ale functionarii organului proprioceptiv, care ar putea afecta unele activitati complexe, cum ar fi sofatul;
          • conducerea autoturismului este posibila numai dupa 7-8 saptamani post-operator, odata cu reluarea mersului fara pantoful terapeutic special.

           

          - Concediul medical post-operator

          • perioada post-operatorie este una delicata si pretentioasa, mersul  fiind reluat strict progresiv;
          • concediul medical va fi adaptat activitatii profesionale specifice si variaza intre 3 si 12 saptamani;
          • o activitate profesionala desfasurata la domiciliu poate fi reluata imediat dupa spitalizare, cu conditia mentinerii pozitiei proclive a piciorului;
          • o activitate cu solicitare fizica minimala (munca “de birou”) poate fi reluata chiar la 3-4 saptamani, cu conditia mentinerii pozitiei proclive a piciorului si a transportului asigurat de la domiciliu;
          • o activitate cu solicitare fizica importanta (ortostatism, mers pe distante lungi, implicare fizica semnificativa) va fi reluata dupa 10-12 saptamani post-operator, uneori chiar mai tarziu;
          trebuie inteleasa necesitatea acestei "pauze profesionale", in vederea optimizarii calitatii rezultatelor si a minimizarii riscului de complicatii post-operatorii.

           

          - Recidive?

          • rata de recidive se poate apropia de zero, cu conditia existentei unei tehnici chirurgicale fiabile si riguros aplicate, un exemplu fiind conceptul  "fara durere, fara imobilizare, minimum de recidive";
          • nu exista in chirurgie sansa de reusita 100%, insa un chirurg ultra-specializat si mai ales dedicat unei anume patologii poate maximiza aceste sanse de reusita.
          • pacienta trebuie sa respecte protocolul pre- si post-operator, si mai ales sa comunice eficient cu chirurgul, in vederea minimizarii ratei complicatiilor.
          • controalele post-operatorii sunt obligatorii si ne-negociabile.
          • recidiva poate fi favorizata de afectiuni pre-existente: obezitatea, bolile reumatologice-autoimune, conformatiile particulare ale piciorului, hiperlaxitatea articulara constitutionala, anxietatea.

           

          - Tabagismul si interventia chirurgicala

          • fumatul determina modificari vasculare periferice severe (insuficienta circulatorie arteriala de tip obstructiv);
          • tabagismul obliga la abstinenta tabagica totala pe o perioada de minimum 3 luni pre-operator si 3 luni post-operator.
          • abstinenta pre-operatorie poate fi verificata, existand modalitati foarte fiabile (analize sangvine ce pot determina comportamentul tabagic din perioada premergatoare interventiei).

           

          - Diabetul si interventia chirurgicala

          • diabetul este reputat prin complicatiile sale: cardiovasculare si oftalmologice, nefropatia, macro- si micro-angiopatia periferica, neuropatia periferica (plantara).
          • piciorul diabetic are la origine macro-si micro-angiopatia, precum si neuropatia periferica (plantara), sursa majora de gangrene si amputatii seriate;
          • piciorul diabetic reprezinta o contraindicatie absoluta pentru aceasta interventie;
          • exista si exceptii: in cazuri punctuale, de diabet bine compensat, o echipa multi-disciplinara, formata din diabetolog, nutritionist, neurolog, cardiolog, oftalmolog, nefrolog, chirurg vascular si psiholog va analiza operabilitatea pacientului, comunicand acest rezultat chirurgului.
          • piciorul diabetic este datorat obezitatii, care contraindica suplimentar interventia chirurgicala.

           

          - Obezitatea si interventia chirurgicala

          • obezitatea exclude categoric interventia chirurgicala la nivelul ante-piciorului;
          • dificultatea de deplasare a obezului face dificila ingrijirea personala post-operatorie si creste riscul potentialelor complicatii;
          • obezii sunt diabetici de tip 2 (imensa lor majoritate), iar piciorul diabetic este o contraindicatie pentru interventie.
          • drama obezului este una de tip motivational: nu accepta scaderea ponderala ca pe o conditie indispensabila pentru realizarea interventiei chirurgicale (scaderea ponderala presupune dieta riguroasa, care este considerata inacceptabila).
          • simpla normalizare a greutatii este suficienta pentru ameliorarea durerilor determinate de monturi, dar permite adesea si realizarea interventiei chirurgicale.

           

          - Contraindicatiile interventiei chirurgicale

          • arteriopatia obliteranta ("arterita") reprezinta o contraindicatie absoluta, datorita riscului de tulburari trofice tegumentare, de cangrena si de amputatii secundare;
          • insuficienta  venoasa periferica (varice) impune avizul specializat al specialistului in Chirurgie vasculara, iar uneori necesita chiar un tratament chirurgical prealabil;
          • tulburarile de echilibru pot duce la traumatisme ale piciorului operat, cu deplasarea fragmentelor osoase sectionate si la compromiterea rezultatului final;
          • sechelele neurologice ale accidentelor vasculare pot contraindica mult timp interventia, datorita dificultatilor de a merge pe un picior operat, care ramane fragil timp de 2-3 luni post-operator.
          • starile depresive, anxietatea crescuta sau alte afectiuni psihice constituie contraindicatii relative, datorita dificultatilor de comunicare chirurg-pacient si mai ales datorita tendintei la ne-respectare a protocolului post-operator, sursa de insatisfactii subiective sau chiar de esec al tratamentului chirurgical.
          • In cazul afectiunilor psihice,  comunicarea cu pacientul necesita o atentie speciala, uneori chiar sprijin psihologic. Anxietatea sta la originea unei complicatii redutabile, cum ar fi redoarea articulara si sindromul dureros complex regional (cunoscuta si prin termenul arhaic de "algo-distrofie simpatica reflexa").
          • iritatia locala a tegumentului, orice inflamatie, bursita sau scurgere lichidiana la nivelul montului reprezinta o contraindicatie absoluta pentru interventie. Piciorul poate fi operat numai dupa minimum 3 luni dupa disparitia oricarui fenomen iritativ, inflamator sau infectios local, evident gestionand judicios incaltamintea.
              • interventiile recente de la nivelul ante-piciorului contraindica o noua interventie timp de cel putin cateva luni, cat timp persista fenomenele de tip inflamator.
              • afectiunile pre-existente de tip cardiac, hepatic, renal, infectios, neurologic, metabolic, etc pot contraindica sau amana interventia, ceea ce justifica necesitatea consultului pre-anestezic.
              • tratamentele imuno-supresoare, utilizate in maladiile reumatologice sau oncologice, contraindica temporar interventia. Se va discuta inter-disciplinar, cu reumatologul sau cu oncologul, modalitatea de intrerupere temporara a acestui gen de tratament.
              • osteoporoza, contrar opiniei generale, nu reprezinta o contraindicatie. Este riscanta doar osteoporoza post-cortizonica sau cea post-imobilizare, cea secundara unor tratamente hormonale sau para-neoplazica. Poate parea paradoxal, dar osteoporoza chiar favorizeaza consolidarea osoasa.
              • varsta nu este un criteriu de selectie, operatia fiind realizabila si la 80-90 de ani, cu conditia existentei unei stari de sanatate corespunzatoare. In schimb, interventia este total interzisa in perioada de crestere.

             

            - Veti putea purta incaltaminte eleganta?

            • Cu siguranta DA, cu un amendament: asocierea metatarsalgiilor poate contraindica o perioada de timp portul tocurilor inalte.

             

           

          - Veti putea practica sporturile preferate?

          • sporturi ce nu solicita mult piciorul (inot, ciclism) se pot relua, progresiv,  la circa 7-8 saptamani post-operator;
          • sporturi ce solicita moderat piciorul (role, ski, calarie, motocros etc) pot fi reluate la 3-4 luni post-operator, evident cu aprobarea chirurgului curant;
          • sporturi foarte solicitante: jogging, foot-ball, hand-ball, tenis, balet, dans sportiv, ascensiuni montane etc se vor relua dupa cel putin 6-9 luni post-operator, evident cu aprobarea chirurgului curant;
          • sporturile agresive pentru picior ar trebuie evitate principial, atat pre-operator cat mai ales post-operator.
          • atat piciorul deformat, cat si piciorul corectat prin interventie, nu au caracteristicile functionale ale piciorului “normal”.
          • articulatia  degetului mare functioneaza in conditii diferite post-operator, iar sporturile agresive o pot distruge foarte repede.

           

          - Schimbare de garderoba? Va veti putea relua incaltamintea din perioada pre-operatorie?

          • aspectul ante-piciorului se modifica substantial in urma operatiei;
          • ante-piciorul va avea o latime considerabil redusa, ca urmare a re-pozitionarii oaselor metatarsiene (deplasate anterior operatiei);
          • deformatiile severe si articulatiile distruse de artroza presupun scurtarea metatarsienelor, ceea ce se poate traduce intr-o scurtare globala a lungimii piciorului (se modifica “numarul la pantof”);
          • re-pozitionarea primului metatarsian la locul sau, desupra oaselor sesamoide, conduce insa la o “ingrosare” a piciorului in spatele degetului mare, de fapt o revenire la normalitate;
          • inainte de operatie incaltamintea avea o forma adaptata deformatiei;
          • incaltamintea adaptata piciorului deformat este incompatibila cu piciorul corectat prin operatie;
          • nu trebuie neglijata si dificultatea de a incalta un picior “normal” (operat) si un picior (inca) deformat (ne-operat).
          • prin urmare, trebuie privita cu toata seriozitatea problema gestionarii incaltamintei in perioada post-operatorie.

           

          -Rezultatul final